ראשית דבר, במצוות מחוקק, הנני מודיע כבר כעת על זיכויים של שלושת הנאשמים מן העבירה המיוחסת להם בכתב האישום וזאת מן הטעמים שיפורטו בהכרעת הדין.
1.
נתוני רקע
א. הילדה הנפגעת, זיו שריקי ( להלן: "
זיו") ילידת 15.10.1998, אושפזה ביום 24.6.2001 בבית החולים: "בני ציון", לצורך טיפול והסרת גידול ממאיר זעיר - Germ Cell Tumor, במחלקת הילדים. לציין כי היה מדובר בגידול ידוע אצל ילדים, שסיכויי ההחלמה ממנו טובים, ואכן הטיפול להסרת הגידול לכשעצמו הצליח .
ב. הרופאה הראשית שהטיפול בזיו היה מסור בידיה היתה הנאשמת מס' 1, ד"ר דינה אטיאס (להלן: "
ד"ר אטיאס"). בנוסף לכך, במסגרת אישפוזה טופלה ביום 25.6.2001 גם על ידי נאשמת מס' 3, ד"ר יוליה נוביקוב (להלן: "
ד"ר נוביקוב") ונעשה לה ביקור על ידי מנהל מחלקת הילדים, שהיה הרופא הכונן ביום 25.6.2001, פרופ' מיכאל יפה (להלן: "
פרופ' יפה"). כמובן שזיו טופלה גם על ידי האחיות שעבדו במחלקה מרגע אישפוזה ביום 24.6.2001 ועד להעברתה לבית החולים רמב"ם בשעות הבוקר של יום 26.6.2001.
ג. לצורך הסרת הגידול ניתן לזיו טיפול כימותרפי שכלל תרופה מסוג: "
Cisplatinum", שבין שאר תוצאות הלוואי שלה היא גורמת להקאות ולהקטנת כמות מלח המגנזיום שבגוף. כדי לאיין את תופעות הלוואי רשמה ד"ר אטיאס לזיו בגליון הוראות הרופא
תוספת של תמיסת מגנזיום (
MgSO
4) בכמות של
0.48cc עם תמיסת מלח בכמות של
500cc באמצעות עירוי דרך הוריד
.
ד. ביום 24.6.01 החלה זיו בקבלת נוזלים כהכנה לטיפול הכימותרפי ובכלל זה קיבלה פעמיים
0.48cc של
MgSO
4
, פעם ראשונה בשעה 14:50 על ידי האחות האחראית חנה צברדלינג ופעם שניה בשעה 23:00 על ידי האחות גילה ענבר, (ע/ת מס' 2).
ה. ביום 25.6.2001 הוחל במתן הטיפול הכימותרפי. בשעה 12:45 קיבלה Zofran ו- Dexacort ובשעה 13:45 את ה- Cisplatinum. (ראו ת/2).
ו. ביום 25.6.01 בשעה 17:55 האחות ליליה, שהיתה אחראית משמרת, נתנה לזיו עירוי נוזלים חצי Saline,
500cc
, שכלל
48cc של
MgSO
4
במקום:
0.48cc" של
"MgSO
4
, היינו כמות מגנזיום פי 100!!! (ראו ת/2). על עובדה זו אין מחלוקת בין הצדדים.
ז. על מה שקרה עם זיו בעקבות מתן המינון השגוי של המגנזיום ועד לשעה 23:30 בה לקתה בדום לב, בוצעה בה החייאה על ידי ד"ר נוביקוב והועברה למחלקה לטיפול נמרץ בבית החולים רמב"ם, הדעות חלוקות הן עובדתית והן משפטית.
2. העבירה המיוחסת לכל אחד מן הנאשמים, היינו;
מעשי פזיזות ורשלנות - עבירה לפי סעיף 338(7)(8) לחוק העונשין, התשל"ז-1977, מושתתת על המעשים ועל המחדלים שהתביעה מייחסת לכל אחד מהם, כעולה מעובדות כתב האישום, כפי שיובא בקצירת האומר להלן.
א.
אשר לנאשמת 3, ד"ר נוביקוב
;
ד"ר נוביקוב תיפקדה ביום המקרה, יום 25.6.01 כרופאה מתמחה במיון ילדים בבית החולים בני ציון ובתור שכזו, נקראה על ידי האחיות, במסגרת תפקידה, לטפל בזיו פעמים אחדות במהלך השעות שבין 19:00 עד לשעה 23:30. בשל מצבה של זיו, כפי שנטען על ידי התביעה בסעיף 7 ואילך לעובדות כתב האישום, התרשלה ד"ר נוביקוב רשלנות חמורה בכך ש"לא גילתה יוזמה, לא התעניינה בפשר ההתדרדרות במצבה של זיו, לא בדקה אותה בדיקה מקיפה כדי לקבל את תמונת מצבה במלואה ואף לא עיינה בגליון הטיפול, עיון שהיה מאפשר לה לגלות על נקלה את הטעות הטראגית שגרמה להתדרדרות במצבה של זיו". בהמשך, בסעיף 13 לעובדות כתב האישום, עוד טוענת התביעה ביחס לד"ר נוביקוב כי בשעה 22:00 האחות גילה, שהוזעקה לחדר על ידי בני המשפחה, דיווחה לד"ר נוביקוב כי "הילדה עושה הפסקות נשימה" וזו "בתגובה אמרה לה: "תרדי ממני" והורתה לה לנתק את מערכת ההתראה של המכשיר כדי שיפסיקו הציפצופים..". בסעיף 19 לעובדות כתב האישום סיכם התובע המלומד את המעשים ואת המחדלים המיוחסים לד"ר נוביקוב.
ב.
אשר לנאשם 2 פרופ' יפה
;
פרופ' יפה, היה בתוקף תפקידו מנהל מחלקת הילדים בבית החולים בני ציון. ביום 15.6.01 שימש כרופא בכיר כונן ובמסגרת תפקידו ערך ביוזמתו ביקור במחלקה בשעות הערב, ובין השאר נקרא על ידי האחיות לפקוד את זיו ולבדקה. בסעיף 9 לעובדות כתב האישום נאמר כי לביקורו השיגרתי של פרופ' יפה נתלוותה ד"ר נוביקוב, שאישרה באוזניו כי בדקה את זיו ולא מצאה דבר וגם האחות ליליה, אשר מסרה לו על האירוע שקרה בשעה 19:00. הרשלנות המיוחסת לפרופ' יפה באה לידי ביטוי בסעיף 9, לאמור: "... הסתמך על בדיקתה של ד"ר נוביקוב ואף הוא לא גילה יוזמה, לא התעניין בפשר ההתדרדרות במצבה של זיו, לא בדק אותה בדיקה מקיפה בעצמו כדי לקבל את תמונת מצבה במלואה ואף הוא לא עיין בגליון הטיפול, עיון שהיה מאפשר לו כאמור לגלות על נקלה את הטעות הטראגית שגרמה להתדרדרות במצבה של זיו". כן נאמר כי פרופ' יפה גילה: "אדישות למצבה ההולך ומחמיר: "הכל בסדר, ההורים היסטריים" הוא הסביר לסטאג'רים. בסופו של דבר, הסתפק פרופ' יפה בבדיקת לחץ דם לזיו... והפנה את הטיפול בה לד"ר אטיאס... נתן הוראה: "מיד להתקשר לד"ר אטיאס - ועזב את החדר". בסעיף 18 לעובדות כתב האישום סיכם התובע המלומד את המעשים ואת המחדלים המיוחסים לפרופ' יפה.
ג.
אשר לנאשמת 1 ד"ר אטיאס
;
ד"ר אטיאס תיפקדה במועדים הרלוונטיים לכתב האישום בתפקיד מנהלת המחלקה להמטולוגיה - אונקולוגיה ילדים בבית החולים בני ציון. בתוקף תפקידה זה היתה הרופאה המטפלת בזיו והיתה זו אשר קיבלה אותה למחלקה ובין השאר, רשמה לה את מינון המגנזיום, לאמור:
0.48cc" של
"MgSO
4
. מינון זה הינו מינון נכון שניתן לזיו ביום 24.6.01 ולא גרם לשום תופעה שלילית. ביום המקרה, יום 25.6.01 בשל מצבה של זיו, כפי שנטען על ידי התביעה בסעיף 7 ואילך לעובדות כתב האישום, נוצר קשר טלפוני עם ד"ר אטיאס, שהיתה בדרכה מתל אביב לחיפה, דווח לה על מצבה של זיו וד"ר אטיאס החליטה להגיע לבית החולים כדי לבדוק את מצבה של זיו. בסעף 11 לעובדות כתב האישום נאמר, כי: "בשעה 20:45 או בסמוך לכך, הגיעה ד"ר אטיאס במיוחד אל זיו והצטרפו אליה האחות ליליה וד"ר נוביקוב. באותה עת ישנה זיו וד"ר אטיאס לא מצאה לנכון לבדוק אותה בעצמה כדי לקבל את תמונת מצבה במלואה, והיא הסתמכה על בדיקותיהם של פרופ' יפה וד"ר נוביקוב.... ד"ר אטיאס לא גילתה יוזמה, לא בדקה ולא חקרה לעומק את פשר ההתדרדרות במצבה של זיו ואף לא עיינה בגליון הטיפול, עיון שהיה מאפשר לה לגלות על נקלה את הטעות הטראגית שגרמה להתדרדרות במצבה של זיו". ד"ר אטיאס אמרה להורים "מחר יהיה יותר טוב" - ועזבה את החדר". בסעיף 17 לעובדות כתב האישום סיכם התובע המלומד את המעשים ואת המחדלים המיוחסים לד"ר אטיאס.
העובדות הובאו לעיל בדרך הקיצור מכיוון שככלות הכל הכרעת הדין הינה פונקציה של העובדות שהוכחו על סמך מכלול הראיות, שהונח לפתחו של בית המשפט, מעל לכל ספק סביר ולא על סמך מה שנטען ויוחס לנאשמים בכתב האישום.
3.
הערות כלליות ביחס לאופן ניהול החקירה המשטרתית וביחס לעדים.
מחומר הראיות בכללותו ולאור ההערות דלקמן, לא אוכל להחריש מלציין כבר בראשית הדברים את ליקויי החקירה בהתמהמהות המיותרת בה נקטה המשטרה מעת קבלת התלונה ועד אשר מצאה לנכון לפתוח החקירה של ממש בנסיבות המקרה. ובמה דברים אמורים;