התקבלה תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה

כללי

1.         בפני מונחת תובענה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה וזאת על פי פוליסת ביטוח חיים שמספרה 316981-0 (להלן:" הפוליסה") אשר הופקה מטעם הנתבעת לתובע.

רקע עובדתי

2.         מדובר בתובע יליד 16.5.1969.

3.         מתצהירו של התובע (ת/4) עולה, כי התובע עבד כפועל ייצור במפעל פולירם תעשיות רם-און שותפות מוגבלת. התובע עבד במפעל במשך כארבע שנים, שלאחריהן פוטר עקב צמצומים.

4.         כעבור שנה לאחר פיטוריו, בתאריך 5.2002, שב התובע לעבוד במפעל כפועל יצור (מפעיל מכונה). כעבור שישה חודשים נעשה לתובע ביטוח חיים-מנהלים אצל הנתבעת אשר כלל ביטוח "חלף הכנסה" (המכונה גם ביטוח בגין אבדן כושר עבודה).

5.         כחלק בלתי נפרד מהפוליסה, בתאריך 16.12.2002 חתם התובע על הצהרת בריאות של מועמד לביטוח (ראה נ/7) (להלן:" ההצהרה"). במענה לשאלות בטופס ההצהרה ציין התובע כי הינו מעשן כ- 15 סיגריות ביום. לכך יש להוסיף, כי בטופס ההצעה לביטוח חיים והצהרת בריאות של המועמד לביטוח (סומן נ/12) שנחתם על ידי התובע ביום 5.4.2001 הוסף בכתב יד כי "האב נפטר מהתקף לב והאם כנ"ל".  

6.         אין חולק, כי במועד סביבו נסבה תובענה זו לתובע היתה בתוקף פוליסת ביטוח חיים הכולל פוליסה בגין אבדן כושר עבודה.

7.         בהתאם לכתב התביעה ולסיכום האשפוז (ראה נספח ו לתצהיר התובע שסומן ת/4), ביום 9.3.2004 הובהל התובע לבית החולים "הלל יפה" בחדרה. בין היתר, התלונן התובע על חולשה בשתי הרגליים בעיקר ברגל ימין, קושי בהליכה, דחיפות במתן שתן. על פי סיכום האשפוז, התובע אובחן כסובל מטרשת נפוצה.

8.         לטענת התובע, החל מיום 30.4.2004 לא שב לעבודתו עקב מחלתו. כן, צירף התובע מכתב מרופא תעסוקתי מיום 3.6.04 לפיו, התובע אינו מסוגל לעבוד בעבודה פיזית כגון, הרמת משאות כבדים, עמידה והליכה ממושכת, עבודה בקרבת מכונות נעות ובגבהים. כן הומלץ לתובע להמנע מעבודה במשמרת לילה (ראה נספח ט' לתצהיר התובע ת/4).

9.         על פי המסמכים הרפואיים, התובע אושפז מספר פעמים, ככל הנראה עקב התלקחויות של מחלת הטרשת הנפוצה. כך למשל, התובע אושפז בבית חולים "הלל יפה" למשך שישה ימים בתאריך 4.10.2004 (ראה נספח ז' לת/4); כן אושפז בתאריך 20.5.2005 לחמישה ימים בבית חולים "זיו".  

10.        משלא שב התובע לעבודתו פנה בתביעה אל הנתבעת לשחרר את התובע מתשלום פרמיות וכן לשלם לתובע גמלה בגין אי כושר וזאת בקיזוז תקופת האכשרה (נספח כ' לת/4).

11.        לאחר מספר התכתבויות בין הצדדים, דחתה הנתבעת במכתבה מיום 30.6.2004 את תביעתו של התובע. הנתבעת טענה במכתב כי התובע לא איבד את כושר העבודה בשיעור העולה על 75% כמוגדר כתנאי בפוליסה ולפיכך אינו זכאי לתשלום גמלה (נספח כב'     לת/4). משכך, הגיש התובע תובענה זו.

12.        הנתבעת בכתב ההגנה מכחישה את טענותיו של התובע.

13.        הנתבעת טוענת, כי התובע הפר את חובת הגילוי כלפיה בעת מילוי טופס הצהרת הבריאות.

14.        לטענת הנתבעת, התובע לא השיב תשובות מלאות וכנות שנשאל במסגרת ההצהרה וזאת בהתאם לסעיף 6 (א) לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א- 1981. הנתבעת מפרטת, כי התובע פעל בדרך של גילוי מחצית האמת בלב.

15.        מוסיפה וטוענת הנתבעת כי התובע לא דיווח על בעיות בריאותיות כגון, רדימות ונימול לאורך זרוע שמאל  (3.7.1997), נימול בצד הטמפוראלי משמאל (16.5.1996), כאבים לאורך ירך שמאל עם תחושת נימול (20.7.2000), תלונה על סחרחורת (18.1.2001). מכך מסיקה הנתבעת, לו היתה יודעת על עברו הרפואי היתה נוהגת כ "מבטח סביר" ועורכת בירור רפואי מקדים והתובע לא היה מקבל כיסוי ביטוחי ללא בירור מעמיק בנסיבות העניין. 

הסוגיות שבמחלוקת

16.        המחלוקות בין הצדדים נסובה אודות שאלת הפרת חובת הגילוי, ובמילים אחרות, האם התובע הפר את חובת הגילוי כלפי הנתבעת בין באי מתן תשובות מלאות וכנות לשאלות המופיעות בהצהרת הבריאות, ובין באי גילוי מטעמו של עניין מהותי, אשר היה בו כדי להשפיע על נכונות הנתבעת כמבטחת סבירה, לכרות עימו חוזה ביטוח.

17.        לאחר מתן מענה לשאלה בעניין הפרת חובת הגילוי, ובמידה ואסבור כי לא הופרה חובת הגילוי על ידי התובע ו/או הגם הופרה חובת הגילוי  אין מדובר בעניין מהותי אשר היה בו כדי להשפיע על נכונותה של הנתבעת להתקשר בחוזה ביטוח עם התובע, אבחן את תחולתו של סעיף 2 לפוליסת הביטוח "חלף הכנסה" במקרה שבפנינו .

הסעיף הרלוונטי קובע:

"פיצוי חודשי ושחרור מתשלום פרמיה במקרה של נכות הגורמת אובדן מוחלט של כושר עבודה.