התקבלה מרבית התביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין "מחלה קשה"

הסכסוך

1.       1.       התובע עתר לחייב את הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח בין "מחלה קשה" (טרשת נפוצה) ואובדן כושר עבודה, על פי שתי פוליסות (פוליסה לביטוח חיים 8629669, נספח א' לתצהיר התובע; פוליסה 2-774204, נספח ב' לתצהיר התובע). הנתבעת התגוננה בטענה כי התובע העלים ממנה מידע רפואי מהותי. לטענתה ביטלה כדין את הפוליסות ואין היא חבה לפיהן. בנוסף טענה, כי התובע לא איבד את כושר עבודתו כהגדרת מונח זה בפוליסות. המחלוקת, אם כן, נסבה על שתי שאלות: האחת - שאלת הגילוי הנאות; השניה - האם התובע איבד את כושר עבודתו כמוגדר בפוליסות הביטוח.

2.       2.       במישור הדיוני: מטעם התובע הצהירו הוא עצמו וכן שותפו לשעבר מר ירון מנשה. התובע העיד גם את סוכן הביטוח מר יוסי כהן, את מפקח הנתבעת מר שלומי טל, את מר אלי יוניון מנהל מח' ביטוח חיים בנתבעת וכן את גב' נעמי גולן, סגנית מנהל ביטוח חיים אצל הנתבעת. התובע הגיש את חוות דעתו של פרופ' עודד אברמסקי בענין אבחון המחלה ואובדן כושר עבודה. מטעם הנתבעת העידו גב' שוש בראל, ראש צוות מח' תביעות, והוגשו חוות דעתו של פרופ' מלמד אלדד, מומחה בתחום הנוירולוגי, וחוות דעתו של ד"ר חיים פרלוק, חתם רפואי. הנתבעת הוסיפה והעידה 3 חוקרים (עופר מילנר, יואב כהן, גביר פנחס). המצהירים והעדים, וכן החתם ד"ר פרלוק, נחקרו בפני. הצדדים הודיעו לבית המשפט כי הם מוותרים על חקירות המומחים הרפואיים. ב"כ הצדדים הגישו סיכומיהם.

   האבחנה הרפואית

3.       3.       מחלת הטרשת הנפוצה הוגדרה בפוליסה כדלקמן ("נספח אחריות לחיים", נספח ג' לתצהיר התובע, בפרק 2.2):

"טרשת נפוצה - אבחנה חד משמעית של נוירולוג מומחה עם הוכחה של הסימפטומים האופייניים של דימייאליניזציה עם הפרעות נוירולוגיות קבועות והפרעה בתפקוד כגון הפרעות בראיה או בשמיעה.

האבחנה חייבת להיות מבוססת באמצעות בירור נוירולוגי כגון: ניקור של מוח השדרה המותני, מוכחת ב- MRI על ידי מוקדים אופיניים במערכת העצבים המרכזית".

4.       4.       הראיות שהציג התובע מספקות הגדרה זו. מחוות דעתו של פרופ' אברמסקי עולה כי התובע סובל, למרבה הצער, ממחלת הטרשת הנפוצה. פרופ' אברמסקי ציין בחוות דעתו, כי בדק לראשונה את התובע ביום 17.11.2002, בגין תלונה אודות -

"סחרחורת אשר מחמירה בשינויי תנוחה, מלווה לעתים בבחילה. כמו כן התלונן על טנטון באוזניים... הוא הופנה על ידי לבדיקת MRI בשאלה של תהליך גידולי או תהליך דלקתי. בבדיקת MRI שבוצעה ביום 15.12.02 נראו מוקדים בחומר הלבן שהתאימו לתהליך של דמיילינציה עם אבחנה מבדלת של וסקולופתיה. בהתחשב בתמונה הקלינית ובממצאים בבדיקת MRI הערכתי שמדובר בטרשת נפוצה ולכן הפניתי אותו לאשפוז לשם בדיקות וטיפול במחלקה הנוירולוגית בהדסה... בעת האשפוז סיפרנו לו שהאבחנה הינה טרשת נפוצה...".

5.       5.       פרופ' מלמד, מטעם הנתבעת, הטיל ספק באבחנת הטרשת, אך לא שללה: "יתכן שהוא אכן סובל מטרשת נפוצה... הוא אובחן כך ע"י מומחה מכובד וידוע בתחום (פרופ' ע. אברמסקי), אך עם כל הכבוד הראוי הרי שלדעתי, האבחנה כלל אינה מעוגנת ובטוחה... איני שולל לחלוטין אבחנה לטרשת נפוצה אצלו אך עלי להדגיש שוב שאני מפקפק בכך מאוד".

6.       6.       פרופ' אברמסקי התמודד עם טיעוניו של פרופ' מלמד, בחוות דעת משלימה מיום 11.12.2005, והביע דעה נחרצת:

"אין כל ספק שהוא סובל מטרשת נפוצה לפי הקריטריונים של פוזנר, מקדונלד ואחרים המקובלים כיום. יש פיזור בזמן ובמקום של סימפטומים וסימנים נוירולוגים גם ברמה הקלינית וגם ברמה ההדמייתית. מבחינה קלינית היו סימפטומים וסימנים של סחרחורת, הפרעות תחושה, הפרעת שיווי משקל, ניסטגמוס, דיפלופיה, פלס תחושתי, היפרטוניה ברגליים. מבחינה הדמייתית היו UBO מפושטים בחומר הלבן; לפי הנוירורדיולוג ממצאים כאלו יכולים להיות או בגלל דמיילינציה (טרשת נפוצה) או בגלל וסקוליטיס או בגלל וסקולופתיה. האפשרות של וסקוליטיס ושל וסקולופתיה נשללה באופן מוחלט ולכן ברור שמדובר בנגעים של דמיילינציה. בדיקת MRI לא הראתה האדרה לאחר Gd וזה כמו ברוב הבדיקות אצל החולים עם טרשת נפוצה שמבוצעות ברגע מסויים שבו אין תהליך דלקתי אקטיבי חריף. יתרה מזאת, לאחר טיפול בסטרואידים היה שיפור ניכר בסימפטומים ובממצאים, ועתה (20.11.05) מצאתי בבדיקה רק מבחן רומברג חיובי. זהו מהלך אופייני בחלק ניכר מחולי טרשת נפוצה שסובלים ממהלך גלי-נסוג            (Relapsing-Remitting) שבו יש סימפטומים וסימנים שנעלמים לאחר טיפול. כמו כן, עתה מקבל טיפול מניעתי באבונקס, וכמו אצל חולים רבים גם אצלו אין אירועים נוספים תחת הטיפול המונע.

לפיכך אני מרשה לעצמי לקבוע באופן חד משמעי שמדובר במחלת Relapsing MS Remitting שעתה איננה אקטיבית תחת טיפול תרופתי. אני יכול להעיד מניסיוני בהרבה מאוד מאות של חולים שזהו מהלך אופייני למחלה, לפיה יש סימפטומים וסימנים בפיזור בזמן ובמקום (כמו שהיה במקרה הנדון), וסימנים ב- MRI שמתאימים ל- MS ולא למחלה אחרת (גם כמו במקרה הנידון), ותגובה טובה לטיפול עד כדי העלמות סימנים (כמו במקרה הנדון)".

7.       7.       הנתבעת בחרה שלא להעמיד את חוות דעתו של פרופ' אברמסקי למבחן החקירה הנגדית. כאמור, המומחה מטעמה לא שלל את חוות דעתו של מומחה התובע. מומחה התובע איתר "סימפטומים אופיניים של דימייאליניזציה מוכחת ב- MRI", כנדרש בהגדרת המחלה בפוליסה. מומחה התובע התמודד עם חוות דעתו של מומחה הנתבעת והביע דעה חד-משמעית לפיה המבוטח אמנם סובל מטרשת נפוצה. פרופ' אברמסקי הוסיף, כי המבוטח מגיב היטב לטיפול התרופתי, "עד כדי העלמות סימנים". ואולם, העובדה כי הטיפול התרופתי הוא אפקטיבי (למרבה השמחה), אינה שוללת את עצם קיומה של המחלה. המחלה ממשיכה לקנן, אף אם הטיפול התרופתי מועיל.

8.       8.       התובע הרים את הנטל והוכיח - באמצעות "אבחנה חד משמעית של נוירולוג מומחה" (פרופ' אברמסקי), שהוא אמנם סובל ממחלת "טרשת נפוצה", כמוגדר בפוליסה.

מועד קרות הארוע הביטוחי

9.       9.       הנתבעת טענה כי "אם אכן סובל התובע ממחלת הטרשת הנפוצה כטענתו, הרי שהמחלה החלה, לכל המאוחר, בתקופת האכשרה ועל כן אין התובע זכאי לפיצוי בגינה" (ס' 104 סיפא לסיכומיה). תקופה האכשרה נקבעה ל- 90 ימים מתאריך תחילת הביטוח (ס' 6, שם).  הנתבעת טענה כי החולשה הקבועה, הסחרחורת והצריבה בעיניים החלו בחודשים שקדמו לתחילת הפוליסה, וכי בפברואר 2002, במהלך האכשרה, התובע התלונן בחדר מיון על חוסר שווי משקל, סחרחורת וטנטון (ס' 105-107 לסיכומיה).

10.   10.    אין בידי לקבל טענה זו. המועד הקובע לתחילת המחלה הקשה הוא המועד בו אובחנה על ידי מומחה (במקרה דנא: בדצמבר 2002). קודם למועד זה, ובטרם הושלמו הבדיקות (ובעיקר בדיקת MRI), לא היה מדובר אלא באוסף סימפטומים, טעוני פענוח רפואי, אשר לא חייבו מסקנה של טרשת נפוצה. יש לזכור כי "מקרה הביטוח" מוגדר בפוליסה כ" גילוי אחת המחלות הקשות" (ס' 2 ב"נספח אחריות לחיים", נספח ג' לתצהיר התובע), ללמד כי המועד הרלבנטי אינו מתיחס לתחילת קינון המחלה בגוף המבוטח, אלא למועד בו נגלתה כלפי חוץ.

11.   11.   מאותו טעם יש לדחות את נסיון הנתבעת להסתמך על החריג הקבוע בס' 7.1 לפוליסה (נספח ג' לתצהיר התובע). חריג זה קובע כי הביטוח "אינו מכסה מקרה ביטוח הנובע או הקשור במצב רפואי קיים". ואולם, מצב רפואי הוא "קיים" רק לאחר שנגלה כלפי חוץ, נבדק ואובחן כהלכה. הוא הדין בחריג שבס"ק (ג) (ר' ס' 110-111 לסיכומי הנתבעת).  כל עוד מדובר בסימפטומים הניתנים לפירושים רפואיים שונים, ובטרם הושלמו הבדיקות ונעשה אבחון רפואי, הרי שאין מדובר ב"מחלה" או ב"מערכת נסיבות רפואיות".