התקבלה בחלקה תביעה נגד הפניקס- התובעת לא הסתירה את מצבה הרפואי והנפשי

מבוא

בפניי תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה של התובעת בתקופה החל מחודש יולי  2005 ועד למועד הגשת התביעה (חודש אוקטובר 2006). 

בתיק זה התקיימו שלוש ישיבות במהלכן נשמעו הראיות. ביום 27/12/07 העידו במסגרת פרשת התביעה מר לירון טל, מנהל החברה בה עבדה התובעת, התובעת וד"ר טרייבר, מומחה למחלות ריאה ולרפואה תעסוקתית מטעמה. כמו כן, העידה באותו יום הפסיכיאטרית ד"ר ברק. ביום 7/10/08 העיד המומחה מטעם התובעת בתחום החיתום, ד"ר בראון שמעון. בהמשך נשמעה פרשת ההגנה במסגרתה העידו המומחים מטעם הנתבעת, ד"ר פרלוק בתחום החיתום וד"ר טייטלר בתחום הנוירולוגיה. ביום 18/11/08 הסתיימה פרשת ההגנה בשמיעת עדותה של גב' עבוד.

בסיום שמיעת הראיות, הגישו הצדדים סיכומים בכתב.

עיקרי המחלוקות בין הצדדים

א.         האם הפרה התובעת את חובת חובת הגילוי וככל שכך הדבר, השלכות ההפרה:

1.    מצבה של התובעת במועד החתימה על הצהרות הבריאות ביום 28/2/05.

2.     בתחום הנוירולוגי.

3.         3.         בתחום הנפשי.

4.         4.         בתחומים אחרים והאם הסתירה התובעת פרטים בכוונת מרמה.

ב.         כיסוי ביטוחי זמני.

ג.          האם במועד כריתת חוזה הביטוח, כבר קרה מקרה הביטוח נוכח כך שמחלת הטרשת הנפוצה כבר קיננה באותו מועד בגופה של התובעת ולפיכך חוזה הביטוח בטל (סעיף 16 (א) לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א - 1981, להלן: " חוק חוזה הביטוח").

ד.         האם התובעת היתה במצב של אובדן כושר עבודה בתקופה הרלוונטית לתביעה.

האם הפרה התובעת את חובת חובת הגילוי וככל שכך הדבר, השלכות ההפרה

במכתבה של הנתבעת מיום 5/1/06, הודיעה הנתבעת לתובעת לאחר עיון בתיק הרפואי של האחרונה, כי היא מבטלת את הפוליסה של התובעת מאחר ועוד בטרם מועד חתימתה של האחרונה על הצהרת הבריאות התגלו אצלה סימני המחלה שאובחנה לאחר מכן כטרשת נפוצה.  עוד הודיעה הנתבעת לתובעת, כי בעיון בתיקה הרפואי נמצא שסבלה בעבר מבעיות רפואיות שונות כגון בעיות נפשיות ובעיות גב והיה עליה לדווח עליהן מראש במסגרת הצהרת הבריאות.

לפי חוות דעת חיתומית של ד"ר פרלוק מטעם הנתבעת, התובעת הסתירה פרטים רפואיים רבים ומהותיים באשר להחלטה אם לקבלה לביטוח ובאילו תנאים. בין היתר, מתייחס ד"ר פרלוק לסחרחורות שהתובעת סבלה מהן, לכאבי הראש, לתלונות על מתחים, חרדות וחוסר שינה. כמו כן, מתייחס לתלונות על מצב רוח ירוד, קשיי שינה, התקפי פניקה וכאבי גב. בחוות דעתו מציין שהתובעת אובחנה כסובלת מהפרעת הסתגלות עם מאפיינים תלותיים ומדיכאון מג'ורי ושטופלה בזייבן. בסיכום חוות דעתו כותב ד"ר פרלוק כדלקמן:

"לפי נוהלי ואמות המידה החיתומיות המקובלות, הרי שאם המידע בדבר המצב הרפואי של גב' בוריאן דניאלה לאשורו, לפני ואחרי החתימה על ההצהרות, היה ידוע לחברת הביטוח הפניקס, הרי שהיתה נדחית פנייתה לכיסוי ביטוחי בכלל ומפני כושר עבודה בפרט, עד גמר בירור התלונות הנוירולוגיות שלה, שבסופו של דבר הביאו לאבחנה של טרשת נפוצה.

גם בלי זה היא היתה נדחית מכיסוי לביטוח אובדן כושר עבודה וזאת על רקע הבעיות הפסיכיאטריות מהן סבלה. "

מחוות הדעת החיתומית מטעם הנתבעת כאמור לעיל עולה שהתובעת היתה נדחית מכיסוי לביטוח אובדן כושר עבודה על רקע הבעיות הנוירולוגיות ו/או הבעיות הפסיכיאטריות בלבד. עולה איפוא, כי אין טענה מצד המומחה בתחום החיתום מטעם הנתבעת, שהבעיות הנוספות שלא גולו לרבות בעיות הגב היו גורמות לדחיית פניית התובעת לכיסוי ביטוחי.