החלטה בתיק עע 563/06

השופטת נילי ארד

1.      בתאריך 3.2.98 נפגע המערער בתאונה, אשר הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי בתאריך 1.9.05 כתאונה בעבודה.

בהחלטה מיום 27.5.00 קבעה ועדה רפואית לעררים (להלן: הוועדה) למערער 20% נכות מיום 1.7.99 עד ליום 31.12.99. במסגרת דיוניה נדרשה הוועדה לטענתו של המערער בדבר נכות נפשית שנגרמה לו כתוצאה מהתאונה. לשם בירור טענה זו, ביקשה הוועדה לקבל חוות דעתו של מומחה יועץ רפואי,  ד"ר ספורן , פסיכיאטר, אשר בדק לשם כך את המערער. בסיכום חוות דעתו מיום  8.11.99 כתב ד"ר ספורן כך: "היועץ בדעה שאין נכות נפשית כתוצאה מהתאונה הנדונה".

בהסתמך על חוות דעתו של ד"ר ספורן, קבעה הוועדה בסעיף 29 להחלטתה כך: "הוועדה עיינה בחוו"ד של ד"ר ספורן מיום 8.1.99 ומאמץ את מסקנותיו שאין נכות נפשית כתוצאה מהתאונה הנדונה..." (כלשון הכתוב - נ.א.) (להלן: החלטת הוועדה) .

2.      המערער שהוא חבר במשיבה (להלן: קופת החולים או הקופה) פנה ביום 27.5.05 לקופה וביקש להפנותו למומחה בתחום הנפשי - פסיכיאטרי, כדי לקבל אישור על החמרה שחלה בנכות הנפשית שנגרמה לו בעקבות התאונה. כל זאת, על-פי הוראותיה של תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) התשנ"ז - 1956 בה נקבע, בין היתר, כי הנפגע רשאי לבקש "קביעת דרגת-נכותו מחדש" אם קיבל אישור בכתב של " רופא שאושר לכך על ידי שירות רפואי..." לכך ש"...הפגימה שבקשר אליה נקבעה דרגת-הנכות הוחמרה או כי נתגלתה פגימה חדשה...".

      קופת החולים דחתה את פנייתו של המערער למתן אישור להחמרה במצבו בתחום הנפשי, מן הטעם ש"לא הוכרה לו פגיעה נפשית כתוצאה מתאונת עבודה".

3.  בית הדין האזורי בחיפה (השופט אלכס קוגן ונציגי ציבור מר עוזי אבישי ומר משה ויינטראוב; עב 3670/05) דחה את תביעתו של המערער נגד הקופה וקבע שלא נמצא פגם בהחלטת הקופה לדחות את בקשתו של המערער למתן אישור להחמרת מצבו הרפואי. לשיטתו של בית הדין, מכיוון שבוועדות רפואיות קודמות "נשלל קשר סיבתי בין הנכות הנפשית לבין הפגיעה בעבודה" בדין סירבה הקופה לאפשר לרופא ליתן למערער אישור על מצבו הנפשי לשם הגשתו בתביעת החמרה לפי תקנה 36. לשיטתו של בית הדין, אילו, למצער, הייתה נקבעת למערער נכות נפשית בשיעור 0% אזי לא הייתה הקופה יכולה לשלול "באופן גורף מתן אישור להחמרת מצב בהתאם לתקנה 36". מסקנתו של בית הדין הייתה, כי משנשלל בעבר קשר סיבתי בין נכות נפשית לבין פגיעה בעבודה, קביעת הוועדה סופית ומחייבת את קביעותיהן של הוועדות הבאות אחריה, ואין לחייב את הקופה להפנות את המערער לרופא "המאושר". במאמר מוסגר יוער, כי בהתאם להחלטה מיום 10.5.06 המציא המוסד לביטוח לאומי לבית הדין פרוטוקולים קריאים של הוועדות הרפואיות שדנו בעניינו של המערער לרבות חוות דעתו של ד"ר ספורן.

4.  בערעורו כנגד פסק הדין טען המערער, כי על פי הוראותיה של תקנה 36, הסמכות ליתן לנפגע אישור בכתב בנוגע למצבו הרפואי נתונה לרופא ולו בלבד. שיקול דעתו של הרופא אם ליתן או לא ליתן את האישור המבוקש, נתון לביקורתו השיפוטית של בית הדין לעבודה. בעוד אשר הקופה הנה בגדר "שירות רפואי" כמשמעותו בסעיף 89(א)(1) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה -1995 ובתוקף מעמדה כ"שירות רפואי" נתנה אישור מיוחד לרופא. הא ותו לא.

הוסיף המערער וסמך טיעוניו על פסיקתו של בית דין זה בעב"ל 1320/00 מאיר ביטון - קופת חולים כללית [ניתן ביום 10.12.02], בו נקבע מפי השופט פליטמן כי נפגע הטוען להחמרה, יהא רשאי להגיש למוסד חוות דעת רפואית, לפי הנדרש בתקנה 36, גם אם ועדה רפואית קבעה במועד מוקדם יותר, שאין קשר סיבתי בין הפגיעה הנטענת לבין תאונת העבודה.

      הקופה מצידה תמכה בפסק דינו של בית הדין האזורי ובטעמיה.

5.   על רקע זה, החלטנו כי בשלב זה, וקודם להכרעתנו בערעור גופו, מן הראוי הוא שתשמע עמדת המוסד לביטוח לאומי בסוגיה שבדיון.

אשר על כן, רשאי המוסד לביטוח לאומי להגיש התייחסותו בכתב, לבית דין זה וישירות לבעלי הדין. בתוך כך יתייחס המוסד גם לעצם סמכותם של קופת החולים "כשירות רפואי" מזה ושל הרופא מזה - בפעולתם מתוקף תקנה 36, להתיר או לשלול מנפגע אפשרות פניה לרופא לשם קבלת אישור על החמרה במצבו; ובנסיבות המקרה הנדון בפרט, בו קבעה הוועדה, כאמור, ".... שאין נכות נפשית כתוצאה מהתאונה הנדונה".

            הצדדים לערעור רשאים להגיש תגובתם לעמדת המוסד לביטוח לאומי, בתוך 30 יום מחלוף המועד הקצוב לתגובת המוסד, כאמור לעיל.

החלטה זו תישלח ללשכה המשפטית במשרד הראשי של המוסד לביטוח לאומי, לקבלת תגובה כאמור בתוך 30 יום מהיום. במידת הנדרש יוכלו באי-כוח המוסד לעיין בתיק בית הדין שבמזכירות בית הדין הארצי.

ניתנה בהעדר הצדדים היום ‏ג' טבת תשס"ז (21 בדצמבר 2006) ותשלח לבעלי הדין וליועץ המשפטי של המוסד לביטוח לאומי בסניף הראשי של המוסד לביטוח לאומי בירושלים.

                                                                        נילי ארד, שופטת