החלטה בתיק א 47003/07

1. בפני בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של הנתבעת. הבקשה מתבססת על כך שהטענות הכלולות בסעיפים אלו לא הועלו על ידי הנתבעת טרם הגשת כתב התביעה ובהזדמנות הראשונה שהייתה לה. כיון שכך, טוענים התובעים, הרי שלפי הנחיות המפקח על הביטוח וההלכה הפסוקה מנועה הנתבעת מלהעלות כיום טענות אלו במסגרת כתב הגנתה. נבחן את הרקע לבקשה ואת  טענות הצדדים.

2. הנתבעת בטחה את התובעים בפוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל. התובעים נסעו לתאילנד ביום 19.4.05 והתעתדו לחזור ביום 5.5.05. ביום 26.4.05 החליק התובע 1 (להלן:" התובע") בבריכת המלון בו שהה ונגרמו לו שברים בכתף שמאל ובאצבעות יד ימין. התובע חזר לארץ ביום 1.5.05 ונותח בכתפו ביום 13.5.05. התובע בצע הניתוח באופן פרטי כמו גם מספר טפולים רפואיים ובדיקות רפואיות. 

3. ביום 9.5.05 פנה התובע לנתבעת במכתב  שעניינו " תביעה על המשך טיפול בארץ עקב ארוע בחו"ל". במכתבו טען כי הביטוח הרפואי שלו בקופ"ח אינו מכסה ניתוח פרטי ולכן ביקש כי יאושר לו בדחיפות בצוע ניתוח באופן פרטי במסגרת הביטוח שלו אצל הנתבעת.

באותו היום השיבה הנתבעת לתובע ובמכתבה רשמה כך :

"בהמשך לתביעה שבנדון ולשיחתנו הטלפונית שהתקיימה היום נבקש להודיעך כדלקמן:

1. התחייבותנו מבוססת על התקשרות חוזית שפרטיה כולם מצוינים בפוליסת הביטוח.

2. בתנאי הביטוח התחייבנו לכסות טיפול רפואי חירומי בחו"ל ובחו"ל בלבד וכך גם נגזר משמה של הפוליסה.

3. בפרק 1 סעיף 1.5 ציינו כי התחייבותנו להמשך טיפול בארץ כתוצאה מתאונה בחו"ל מתייחסת למערכת הציבורית בלבד ובתנאי מפורש כי אין המבוטח זכאי לכיסוי זה מגורם אחר.

4. אנו סבורים כי הנך זכאי להמשך טיפול רפואי בארץ מכח חוק הבריאות הממלכתי גם במקרה של תאונה שקרתה בחו"ל והתשובה שקיבלת בקופת חולים שגויה.

5. יתרה מזאת נציין כי אין כיסוי בפוליסת נוסעים לחו"ל במערכת הפרטית.

אשר על כן, על פי תנאי הביטוח עלינו לדחות תביעתך."

4.  ביום 24.5.05 השיב התובע למכתב הנתבעת, טען כי הוא חולק על תשובתה בעניין מימון הניתוח הפרטי וציין כי " כל הוצאה של אישפוז בגין התאונה הנ"ל תחול עליכם וגם אם אצטרך להגיע עמכם לערכות משפטיות בעתיד".

5. ביום 23.7.07 הוגש כתב התביעה. במסגרת התביעה נדרשת הנתבעת לפצות התובעים על שלושה ראשי נזק: האחד - הוצאות רפואיות ובמסגרתן השתתפות עצמית לבצוע ניתוח  במסגרת פרטית, טיפולי פיזיותרפיה, טיפולי הידרותרפיה,  בדיקות רופא, צילומים והוצאות רפואיות נוספות. השני - תגמולי ביטוח בגין נכות צמיתה ששיעורה עומד על 40% בהתאם לחוות דעת רפואית מיום 20.6.07. השלישי - הפסדים בגין קיצור הטיול.
6. הנתבעת התייחס במסגרת כתב ההגנה שהגישה לשלושת ראשי הנזק. בין היתר חזרה על האמור במכתבה מיום 9.5.05 לעניין העדר זכאות על פי הפוליסה להוצאות רפואיות בארץ שלא בעת אשפוז עקב תאונה בחו"ל מקום בו המבוטח זכאי לכסוי ההוצאות מגורם אחר וכן טענה טענות נוספות. הטענות הנוספות הן לעניין ההפסדים הנטענים בגין קיצור הנסיעה, לעניין הנכות צמיתה הנטענת  על ידי התובע ולעניין זכאות להוצאות רפואיות רק לתקופה של 90 יום מיום הגעת המבוטח לישראל.  לעניין כל אלה הפנתה הנתבעת לתנאי הפוליסה וחריגיה.

7. לאחר הגשת כתב ההגנה  הגישו התובעים בקשתם זו למחיקת סעיפים מכתב ההגנה. במסגרת הבקשה נטען כי הנתבעת מנועה מלטעון כל טענה אחרת שלא נטענה על ידה במסגרת מכתבה מיום 9.5.05. כך, נטען, מנועה הנתבעת לטעון טענות לעניין נכותו הצמיתה הנטענת של התובע, לעניין ההפסדים בגין קיצור הנסיעה ולעניין חוסר הזכאות להחזר הוצאות רפואיות מעל 90 יום מיום הגעת התובע לישראל. נטען כי העלאת  הטענות הנוספות במסגרת  כתב ההגנה אסורה על פי הנחיות המפקח על הביטוח, על פיהן על מבטחת להעלות בפני מבוטח את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה. 

8. הנתבעת מתנגדת לבקשה. לטענתה, התובע כלל לא העלה במכתב הדרישה שלו טענות הנוגעות לקיומה של נכות צמיתה וקיצור נסיעה וטען רק לעניין כיסוי הוצאותיו הרפואיות, כאשר לעניין זה הבהירה הנתבעת מיד כי אלו אינן מכוסות כלל.  לאחר הגשת תגובת הנתבעת בקשתי כי התובעים יצרפו את מכתבי הדרישה שלהם לנתבעת טרם הגשת התביעה, מכתבים שלא צורפו לבקשה. המכתבים הוגשו ביום 7.1.08. ב"כ הנתבעת ביקש אפשרות להתייחס למכתבים והתאפשר לו להתייחס כאמור בתוך 7 ימים. עד היום  לא התקבלה תגובת ב"כ הנתבעת למסמכים והחלטתי ניתנת בהתאם לטענות הצדדים שהוגשו עד כה.

9. לאחר עיון בבקשה, בתגובה ובתשובה ובמסמכים שצורפו החלטתי לדחות הבקשה. אכן, אין חולק כיום, לאחר פסק הדין ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי נ' אסולין, (4.5.06) כי להנחיות המפקח על הביטוח  (מיום 9.12.98 ו - 29.5.02) לעניין חובת מבטחת להודיע למבוטח מלוא עמדתה  באשר לתביעתו בהזדמנות הראשונה, לרבות הסנקציה של מניעות מלהעלות טענות נוספות לאחר מכן, ניתן תוקף על ידי בתי המשפט במסגרת תובענות לתגמולי ביטוח. (ראה גם החלטתי בת.א. (ת"א) 33899/05 כבוב סייד נ' הכשרת היישוב בע"מ, (20.4.06), בה סקירת הפסיקה עד החלטת בית המשפט העליון בעניין אסולין והסתייגות באשר לסמכות הגורם החתום על ההנחיות). נקבע  כי הנחיות המפקח לא קבעו נורמה חדשה כי אם העלו על הכתב אחד ההיבטים והנגזרות של חובת התום הלב. צוין כי " במבחני השכל הישר, לחברות הביטוח די משאבי כסף ומשאבי זמן כדי להיערך כך שתשובותיהן למבוטחים לא יהיו חלקיות אלא מבוססות ורציניות" ( רע"א 1064/05 הנ"ל).

10. עם זאת, בענייננו, אין מדובר בתשובות חלקיות של הנתבעת. דרישת התובעים שהופנתה לנתבעת לאחר אירוע הנזק ועד הגשת כתב התביעה הייתה לעניין מימון ניתוח במסגרת פרטית באופן מיידי וזאת בלבד. התובעים לא העלו בפני הנתבעת כל דרישה אחרת - לא לעניין הוצאות רפואיות נוספות, לא לעניין הפסדים בגין קיצור הטיול, לא לעניין נכות  צמיתה. לעניין הנכות הצמיתה - הרי  שחוות דעת הקובעת נכות זו ניתנה רק בשנת 2007, סמוך להגשת התביעה לבית המשפט. גם הוצאות רפואיות מעבר ל 90 יום לא נדרשו, שהרי בעת פניות התובע לנתבעת, במאי 2005, כלל לא חלפו עדיין 90 יום ממועד החזרה לישראל והוצאות אלו עדיין לא באו לעולם.  הנתבעת, בתשובתה, התייחסה אך ורק לדרישה שהועמדה בפניה באותה עת - מימון ניתוח במסגרת פרטית. לא הועמדו בפניה, לא אז ולא לאחר מכן, דרישות אחרות אשר כלולות היום בכתב התביעה ולכן  אין לומר כי תשובתה הייתה חלקית. עד הגשת התביעה המחלוקת היחידה בין הצדדים, כפי שהוצגה על ידי התובעים, הייתה בשאלה אחת בלבד. יתר הדרישות שהועלו על ידי התובעים במסגרת כתב התביעה כלל לא היו שנויות במחלוקת בעת משלוח מכתב הנתבעת מיום 9.5.05 כי לא נדרשו מהנתבעת אז.  בנסיבות אלו, אין למנוע מהנתבעת להציג עמדתה, בפעם הראשונה, במסגרת כתב ההגנה, גם לעניין  דרישותיהם הנוספות של התובעים.

11. דין הבקשה, אם כן, להידחות. נושא הוצאות הבקשה, אשר מוטב ולא הייתה מוגשת, יילקח בחשבון בסיום ההליך.