בהמשך להחלטתי מיום 23.3.06 הונחו על שולחני עמדות הצדדים, ביחס לבקשת המומחה למתן הנחיות באשר לאופן קציבת נכותו של התובע. להלן איפוא החלטתי.
א.
רקע:
1. התובע הגיש תביעה לתשלום תגמולי ביטוח כנגד הנתבעת, בגין אבדן כושר עבודה ובגין נכות כתוצאה מתאונה, עפ"י הוראות פוליסות ביטוח חיים, במסגרתן היה מבוטח. שני הצדדים הגישו חוות דעת מומחים רפואיים מטעמם ונוכח הפער המשמעותי בינהם, (28% מומחה התובע ו - 5% מומחה הנתבעת), החליטה עמיתתי כב' השופטת נצר ביום 5.4.05, למנות מומחה רפואי מטעם בית המשפט בתחום האורטופדיה, ד"ר ניר שר-לוריא, אשר ידרש לשאלת נכותו של התובע ושיעורה.
2. בהמשך למינויו של המומחה ובעקבות פניית הצדדים אליו, התעוררה שאלה פרשנית בדבר פרשנות הפוליסה ובעקבותיה פנה הוא לבית המשפט, בבקשה למתן הנחיות, כיצד עליו לקצוב את נכותו של התובע, האם עפ"י הנספח לפוליסת הביטוח ("נספח 301") כטענת הנתבעת, או רק לקבוע את המצב הרפואי והנכות (עפ"י תקנות המל"ל). יצויין כי לתובע נכות חלקית שאיננה נזכרת ברשימת הליקויים והנכויות שפורטו בנספח הפוליסה, ועל כן התעוררה השאלה הפרשנית הנובעת מהאמור בסעיף 1 ג' לנספח הפוליסה הקובע:
"בכל מקרה של נכות חלקית עקב תאונה שלא נזכרה בפירוט שלעיל או במקרה של איבוד איברים - חלקי או מלא - שאינו כולל הפרדתם האנטומית מגוף המבוטח, ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שייקבע על ידי רופא החברה, בתנאי שאותה נכות היא תמידית".
ב.
עמדות הצדדים:
3. תמצית טענות התובע היא כדלקמן:
א. עפ"י האמור בפוליסה שצוטט לעיל הובהר, כי כאשר קיימת נכות חלקית שאינה נזכרת ברשימת הליקויים והנכויות שפורטו קודם לכן באותו סעיף, ישולם למבוטח חלק יחסי מסכום הביטוח המלא, כשאין התנאה בין האמור ברשימת הנכויות לעניין אובדן גמור לבין נכות חלקית.
ב. עפ"י פרשנות האמור בפוליסה, אין כל התייחסות לנכות חלקית אלא למוחלטת בלבד שנקבעה על ידי רופא החברה (ולטענת התובע, המומחה מטעמו משמש כמומחה החברה), ועל כן יש לחשב את תגמולי הביטוח עפ"י שיעור הנכות החלקית בערכו המוחלט, וללא זיקה לרשימה המנויה בפוליסה והמתייחסת לאובדן גמור.
ג. לאור האמור, יש להשאיר את הפרשנות המשפטית של הפוליסה לבית המשפט, כשעל המומחה הרפואי לקבוע את מלוא שיעור הנכות הרפואית כפי שמצא בבדיקת התובע, ללא התייחסות לרשימת הנכויות הרשומה באותו סעיף.
4. תמצית טענות הנתבעת היא כדלקמן:
א. יש לקבוע את הנכות בהתאם לנספח 301 לפוליסת הביטוח, שכן עילת התביעה עצמה והסעדים המבוקשים בגינה, נובעים מאותו נספח. יתרה מכך, אף בכתב התביעה עצמו טען התובע כאמור ובכל מקרה, טענה אחרת, לפיה יש לקצוב את נכותו של התובע לפי תקנות המל"ל, מהווה הרחבת חזית.
ב. נקודת המוצא של הסכמת הצדדים בעת עריכת הביטוח היתה כי במקרה בו קיים איבוד מוחלט של איבר, תבחן זכאות התובע עפ"י האמור בפוליסה. יש איפוא לקבוע כאמור ביחס לנכות חלקית גם כן, שכן אחרת יווצר עיוות דין, שכן יתכן תאורטית, כי עפ"י תקנות המל"ל תקבע לתובע (הסובל מנכות חלקית) נכות הגבוהה מהנכות הקבועה בפוליסה לנכות מוחלטת.
ג.
המחלוקת:
5. אין מחלוקת כאמור, כי פיצוי בגין פגיעה באיבר שאינה עולה כדי אובדנו המוחלט, יהיה חלקי. השאלה שבמחלוקת הינה איפוא שאלת החישוב, כשלטענת התובע, יש לחשב את סכום הפיצוי באופן יחסי, לפי שיעור דרגת הנכות מסכום הביטוח המלא (במקרה של מוות), ואין לחשבו באופן יחסי לפי הקבוע בנספח בגין אובדנו המוחלט של אותו איבר, ואילו שיטת הנתבעת היא, כי לאחר שנקבעה דרגת הנכות כאמור, יש להתאימה לטבלת הנכויות שבפוליסה.
ד.
דיון
:
6. אין צורך לחזור ולהזכיר, כי פרשנות חוזה ביטוח כחוזה בכלל, כפופה לפרשנות הכללית של דיני החוזים ונעשית בהתאם לניסוח החוזה ולאומד דעתם של הצדדים. "אומד הדעת" כאמור, הוא המטרה או התכלית המונחת ביסוד החוזה, כשהבחירה נעשית במובן ההסכם המגשים יותר מכל את תכליתו. (ר' למשל בג"צ 846/93
יעקב
ברק נ' ביה"ד הארצי לעבודה ואח' פ"ד נ"א (1), 3). הואיל והמדובר בענייננו בפוליסה סטנדרטית, שתנאיה אינם נתונים למו"מ בין הצדדים, יש לפרשה עפ"י התכלית העסקית שנועדה היא להגשים. העובדה כי חוזה הביטוח נוסח כל כולו על ידי המבטחת ולמבוטח לא נותר אלא לחתום עליו כלשונו ולקבלו, על קרבו ועל כרעיו, מלמדת כי קשה להתחקות אחר התכלית הסובייקטיבית של העיסקה, שכן לא נוהל כל מו"מ אישי ועל כן לא "נתפרה" היא למבוטח הספציפי. לפיכך נקבעת התכלית עצמה, מהותה של העיסקה והאינטרסים והמטרות הכלכליות והעסקיות שביסודה, במובנה ה
אובייקטיבי של הפוליסה, כנלמד מתוכה ונגזר מהגיונה (ר' למשל ע"א 300/97
יהודה חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ"ב (5) 746, ע"א 779/89
שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ פ"ד מ"ח (1) 221).
ניסוח הפוליסה
7. הניסוח האמור בפוליסה לעניין נכות חלקית תמידית קובע: "...
ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שייקבע על ידי רופא החברה, בתנאי שאותה נכות היא תמידית".
