1. לפני בקשה, מטעם התובע, למחיקת טענות מכתב ההגנה, מן הטעם שאלה לא הועלו בהזדמנות הראשונה על ידי הנתבעת.
2. מדובר בתביעתו של התובע, יליד 1919, לקבלת תשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח סיעודי, שהוצאה על ידי הנתבעת (להלן: "
הפוליסה").
3. מעיון בכתב התביעה עולה כי החל משנת 1995, ביטחה הנתבעת את התובע, לבקשתו, בביטוח סיעודי. במהלך שנת 2004, התדרדר מצבו הרפואי של התובע והוא אושפז במרכז הגריאטרי "נוף הגפן", על חשבון קופת חולים כללית. במהלך שנת 2005, החליטה קופת החולים כי התובע הינו במצב סיעודי לצמיתות ועל כן, עבר התובע למחלקה הסיעודית ב"בית גיל הזהב" שם הוא מאושפז עד היום כאשר הוא תלוי בעזרת הזולת באופן קבוע ויום יומי. התובע ביקש מהנתבעת לקבל את תגמולי הביטוח על-פי תנאי הפוליסה.
הנתבעת, דחתה את תביעת התובע וביום 27.11.2006 הודיעה לתובע כי:
"
מעיון בחומר הרפואי ומחוות דעתו של היועץ הרפואי עולה כי הנך סובל ממחלת פרקים כרונית מתאריך 08.91, טרם הצטרפותך לביטוח, כאשר החמרת מחלה זו הינה הגורם למצבך הסיעודי.
אילו היינו מדווחים על כך בשאלון המידע הרפואי עליו חתמת עם הצטרפותך לביטוח היינו מחריגים את הפוליסה למקרי ביטוח הנובעים ממחלת פרקים כרונית.
לכן, לצערנו עלינו לדחות את תביעתך לגימלת סיעוד מאחר ועפ"י סעיף 7 ג' 1 לחוק חוזה ביטוח היה קיים אי גילוי נאות מצידך ומאחר ומקרה הביטוח נובע מהחמרת מחלה שהחלה טרם הצטרפותך לביטוח.
אנו נבטל את הפרק הסיעודי במושלם מיום הגשת התביעה."
4. בבקשתו, טוען התובע כי בסעיף 7 לכתב ההגנה, טוענת הנתבעת כי לא ארע "מקרה ביטוח" כהגדרתו בפוליסה, וכי בסעיפים 10 ו- 13 לכתב ההגנה, טוענת הנתבעת כי במידה והתובע היה "מצהיר על המצב לאשורו", לא היתה הנתבעת מצרפת אותו לפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתי, כי התובע פעל בכוונת מרמה וכי מצבו הרפואי הנוכחי ארע במהלך "תקופת אכשרה".
5. לטענת התובע, לאור הנחיות המפקח על עסקי הביטוח ולאור ההלכה הפסוקה, הנתבעת אינה רשאית להעלות נימוקי דחייה חלופיים לתביעת התובע, מקום שלא הועלו לראשונה במכתב הדחייה הראשוני.
6. הנתבעת מתנגדת לבקשה. לטענתה, עם חלוף הזמן, החלו להיקבע חריגים להנחיית המפקח על עסקי הביטוח כאמור לפיה המבטחת מנועה מלהעלות נימוקי דחייה נוספים מאלו שהועלו בהזדמנות הראשונה. כך למשל, מקום בו מדובר בעובדות חדשות, שהמבטל לא ידע אותן בעת שדחה את תביעת המבוטח ואף לא היה יכול לדעת אותן במאמץ סביר כאשר עשה לבירור חבותו; מקום שבו הסנקציה תרחיב את הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים; כאשר קיימת כוונת מרמה מצד המבוטח וכו'.
לשיטתה, יישומה של הנחיית המפקח על עסקי הביטוח כלשונה, תגרום להארכת תקופת מתן מכתב התשובה למבוטח, תגרום להעלאת "סל טענות" במכתב התשובה, תגרום לכך כי ינתנו למבוטחים תשובות בעל פה ו/או תשובות לא פורמליות וכי לצורך איסוף מלוא תיקו הרפואי של התובע, חקירת הגורמים המעורבים ובדיקתו על-ידי מומחה מטעם המבטחת, לא יהיה מנוס מגלגול ההוצאות הכספיות לציבור המבוטחים.
לגופו של עניין, טוענת הנתבעת כי לאור הטענה בכתב ההגנה ולפיה התובע הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו וכי כלל לא היה בר ביטוח בהתאם להוראות הפוליסה, אין כל הגיון והצדקה כי המבטחת תדרש לברר את התביעה לגופה (לשלוח חוקרים פרטיים ולהעמיד את התובע לבדיקה על-ידי מומחי הנתבעת). קרי, כאשר תביעתו של התובע נדחית בטענות סף עובדתיות (טענות בדבר העדר כיסוי ביטוחי),
לא תוכל יותר הנתבעת להעלות
טענות סף משפטיות (למשל - התיישנות, השתק שיפוטי, מעשה בית דין וכו') אך
כן תוכל להעלות
טענות ביחס לגופה של תביעה, גם אם לא נטענו מלכתחילה.
ממשיכה הנתבעת וטוענת כי הואיל ומצב סיעודי הינו עילה מתחדשת - הרי שבקשתו של התובע רלוונטית עד ליום כתיבת מכתב הדחייה בלבד וכי לנתבעת עומדת הזכות לברר את תביעתו של התובע בכל פעם, ולהכריע האם זכאי התובע לפיצוי או לאו.
זאת ועוד, הפעלת הסנקציה לה עותר התובע תרחיב את מסגרת החוזה בין הצדדים ותעניק לתובע כיסוי ביטוחי שמלכתחילה לא היה זכאי לקבל.
לעניין הטענה כי התובע פעל בכוונת מרמה, טוענת הנתבעת כי אין מקום לקבל את דרישת התובע וכי גישת בתי המשפט בעניין זה ברורה.
לעניין הטענה כי לו היה מצהיר התובע על המצב לאשורו, אזי לא היה מצורף לפוליסה, טוענת הנתבעת כי טענה זו הועלתה בתכתובת קודמת לתביעה.
7. בתשובה לתגובה, טוען התובע, בין היתר, כי ביום 10.11.2005 פנה בדרישה לקבלת תגמולי הביטוח וכי רק ביום 27.11.2006 שיגרה הנתבעת את מכתב הדחייה, היינו, הנתבעת פעלה לבירור תביעתו של התובע במשך כשנה שלמה, וכי דחתה את בקשתו לאחר בירור התביעה לגופה, לאחר שהתייעצה עם מומחים מטעמה אשר בדקו את תיקו הרפואי של התובע. מכאן גורס התובע כי אין מדובר בעובדות חדשות שהנתבעת לא ידעה אותן ו/או לא יכלה לדעת אותן לאחר בירור סביר.
דיון
