החלטה בתיק א 1454/06

א. רקע

1. תביעה לפיצוי כספי על סך של  187,774 ש"ח, עפ"י פוליסת ביטוח אשר רכש התובע מאריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ  (להלן: "התובע" ו"הנתבעת" בהתאמה), בעקבות פציעת התובע.

 2. נוכח העובדה כי המחלוקת המרכזית בתיק זה הינה משפטית, סיכמו הצדדים טיעוניהם בכתב, בלא שנשמעו ראיות, ובעקבות סיכומיהם אלה, ניתנת החלטה זו. 

ב. "האירוע"

3. התובע הנו שחקן כדורגל במקצועו. בתאריך 2.3.2003, במהלך אימון, רץ התובע לעבר כדור, תוך הושטת רגלו הימנית קדימה. לפתע החליק והרגיש כאב עז ופתאומי של קרע בשרירי הבטן התחתונה.

   בדיקה רפואית שנערכה לו בעקבות האירוע, איבחנה מתיחת שרירי הבטן ובעקבותיה, נאלץ לעבור כשלושה וחצי חדשים לאחר מכן ניתוח.

אין מחלוקת עובדתית באשר לנסיבות האירוע ותוצאתו.

ג. המחלוקת

4.  המחלוקת בין הצדדים מצומצמת יחסית ועניינה בשאלה, האם האירוע נשוא כתב התביעה מהווה "אירוע תאונתי" כהגדרתו בסעיף 2 (א) לנספח פוליסת הביטוח (מסמך 708) או לא.

ד. דיון

   א. הגדרת הפוליסה

5. סעיף  2(א) לפוליסה מגדיר "תאונה" לצורך הכיסוי הביטוחי:

"תאונה לצורך האמור בנספח זה בלבד, משמע: אירוע חיצוני פתאומי אלים ובלתי צפוי שגרם במישרין וללא קשר לגורמים אחרים, לפגיעה פיסית בגוף המבוטח, אשר גרמה לנכותו ובתנאי שלא גרמה למותו. להסרת ספק מובהר בזה כי פגיעה כתוצאה ממחלה או כתוצאה מצטברת של פגיעות זעירות (מיקרו-טראומה), או כתוצאה מהשפעת אלימות מילולית או כתוצאה מפגיעה פסיכולוגית או אמוציונאלית, אינה בגדר תאונה על-פי נספח זה".

ב.  פרשנות חוזי ביטוח

6.  אין צורך לחזור ולהזכיר, כי פרשנות חוזה ביטוח כחוזה בכלל, כפופה לפרשנות הכללית של דיני החוזים ונעשית בהתאם לניסוח החוזה ולאומד דעתם של הצדדים. "אומד הדעת" כאמור, הוא המטרה או התכלית המונחת ביסוד החוזה, כשהבחירה נעשית במובן ההסכם המגשים יותר מכל את תכליתו. (ר' למשל בג"צ 846/93 יעקב ברק נ' ביה"ד הארצי לעבודה ואח' פ"ד נ"א (1), 3). הואיל והמדובר בענייננו בפוליסה סטנדרטית, שתנאיה אינם נתונים למו"מ בין הצדדים, יש לפרשה עפ"י התכלית העסקית שנועדה היא להגשים. העובדה כי חוזה הביטוח נוסח כל כולו על ידי המבטחת ולמבוטח לא נותר אלא לחתום עליו כלשונו ולקבלו, על קרבו ועל כרעיו מלמדת, כי קשה להתחקות אחר התכלית הסובייקטיבית של העיסקה, שכן לא נוהל כל מו"מ אישי ועל כן לא "נתפרה" היא למבוטח הספציפי. לפיכך נקבעת התכלית עצמה, מהותה של העיסקה והאינטרסים והמטרות הכלכליות והעסקיות שביסודה, במובנה ה אובייקטיבי של הפוליסה, כנלמד מתוכה ונגזר מהגיונה (ר' למשל ע"א 300/97 יהודה חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ"ב (5) 746, ע"א 779/89 שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ פ"ד מ"ח (1) 221).

7. עוד יש לזכור, כי כידוע, עפ"י ההלכה הפסוקה, נוכח תכליתו הצרכנית של חוזה הביטוח ואי השויון שבין הצדדים לחוזה זה, המגמה היא להרחיב את החובות המוטלות על שכמו של המבטח, ומנגד צמצומן ככל שנוגעות הן למבוטח.

8. אין לשכוח גם את הכלל הפרשני, לפיו במקרה שיש שתי פרשנויות סבירות, יש להעדיף את הדרך הפרשנית הנוחה יותר לצד שלא ניסח את המסמך. בהיותו של החוזה מנוסח על ידי הנתבעת, הרי שספק בפרשנות בו, יפורש כנגד המנסח קרי הנתבעת. היבט נוסף נובע מאי השויון לקשר החוזי הביטוחי וצפייתו הסבירה של המבוטח בעת כריתת החוזה.

יחד עם זאת, נעשה שימוש בכלל זה, כאשר המסמך אינו ברור, ושתי המשמעויות המוסקות על דרך הפרשנות הניצבות לפני הפרשן, סבירות במידה שווה פחות או יותר (ר' ע"א 631/83 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' מדינת הילדים בע"מ פ"ד ל"ט (4) 561, 572, ע"א 682/82 יוסף בן אריה נ' סהר חברה לביטוח בע"מ פ"ד ל"ז (3), 589, 602, ע"א 9609/01 מול הים (1978) בע"מ נ' עו"ד ד"ר יוסף שגב, פ"ד נ"ח (4) 106, 135).

9. כפי שציינה הנתבעת בסיכומיה, הואיל ואין אחידות בהגדרת המונח "תאונה" יש אכן לבחון כל מקרה על פי נסיבותיו, (ר' ע"א 5775/02 - נווה גן (א.כ) בניה ופיתוח השקעות בע"מ ואח' נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ ואח', פ"ד נח(2), 307, פסקה 18).

10. על רקע האמור יש לבחון איפוא, האם המקרה נשוא ענייננו ותוצאותיו, נופלים בגדר -  "אירוע  חיצוני פתאומי אלים ובלתי צפוי שגרם במישרין וללא קשר לגורמים אחרים, לפגיעה פיסית  בגוף התובע.."  - כהגדרתו בפוליסה נשוא ענייננו.