דהן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

החלטה

בקשת התובע לפסול חוות דעת רפואית מטעם מומחה הנתבעת, הקרדיולוג ד"ר רסין:

התובע, מבוטח אצל הנתבעת על פי פוליסה לביטוח בגין "מחלות קשות".

התובע טען כי אירע אצלו מקרה ביטוח המזכה אותו בתגמולים על פי פוליסה, התקף [אוטם] לב. התובע הפנה את דרישתו במועד כדין אל הנתבעת.

זאת לדעת, על פי הפוליסה, התקף לב נכנס לגדר מקרה ביטוח בהתקיים שלושה תנאים מצטברים: 1. כאבי חזה אופייניים, 2. שינויים חדשים בא.ק.ג. המלווים בהופעת גל Q ו – 3. עלייה בערכי אנזימי לב מעל לערכי התקן [להלן – "התנאי השלישי"].

במכתבה מיום 28.11.10 דחתה הנתבעת את דרישת התובע, לא לפני שפירטה את כל שלושת התנאים המצטברים, זאת מן הטעם שלא התקיים התנאי השלישי– עלייה בערכי אנזימי מעל לערכי התקן.

כל המעיין במכתב מבין כי הנתבעת חולקת אך ורק על קיומו של התנאי השלישי.

לאור זאת, הגיש התובע את תביעתו שלפניי.

בכתב הגנתה טענה הנתבעת באופן כללי כנגד התקיימותו של "מקרה ביטוח" אך הטעימה בסעיף 12 שבו כי מקרהו של התובע אינו מקיים את כל שלושת התנאים במצטבר. הנתבעת לא טענה מפורשות כנגד קיומו של כל אחד משני התנאים הקודמים לתנאי השלישי.

כעת, עם הגשת חוות הדעת הרפואית מטעם הנתבעת, עלתה לראשונה טענת הנתבעת לאי קיומו של התנאי השני – שינויים חדשים בא.ק.ג. המלווים בהופעת גל Q. הדגש הוא על "שינויים חדשים".

לטענת התובע, אין להתיר לנתבעת להרחיב את נימוקי הדחייה של התביעה, ודאי לא באמצעות הגשת ראיה החורגת מכתבי הטענות. התובע נסמך גם על הנחיות המפקח על הביטוח ועל מעמדן שהוכר בפסיקה [השופט רובינשטיין ברע"א 10641/05, הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין , להלן – "עניין אסולין" ועוד].

לטענת הנתבעת היא פוסעת בנתיב שנסלל על ידי התובע והמומחה מטעמו פרופ' אדלר. הללו תיארו בכתב התביעה ובחוות הדעת את מקרה הביטוח ופירטו כיצד מתקיים כל אחד ואחד מהתנאים. על כן אין למנוע ממנה להתייחס לטענותיהם בחוות דעת מנומקת ומפורטת.

הצדדים העלו טענות רבות ושונות אשר איני מוצאת לפרטן כאן.

השאלה בעיקרה הינה – האם, בהינתן חוות דעת מפורטת מטעם התובע והיעדר טענה מקדמית מצידו לעניין מחיקת הכחשה כללית בכתב הגנת הנתבעת, זכאי הוא עדיין לעמוד על טענתו ו"לנעול" את הנתבעת לנימוק הדחייה במכתבה?

לטעמי, התשובה מצויה במישור המדיניות השיפוטית ולא במישור הפרוצדוראלי עליו הרחיבו הצדדים.

בהנחיית המפקח מיום 9.12.98 נקבע כי "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה". בהנחיה המאוחרת מיום 29.5.02 , סויגה ההנחיה הראשונה בכך ש"חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם במועד בו נדחתה התביעה".

ההנחיות אומצו על ידי הפסיקה והינן בגדר דין מחייב כיום. וכך נפסק בעניין אסולין: "הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד. הנחיות אלה משתלבות היטב במגמה של הרחבת חובת הגילוי של המבטח כלפי המבוטח, כחלק מחובת תום הלב, המוטלת על המבטח ...... הנחיות המפקח לא קבעו חובה חדשה, כי אם העלו על הכתב אחד ההיבטים והנגזרות של חובת תום הלב".  

אם כך, הרציונאליים העומדים מאחורי אימוץ הנחיות המפקח הינם מגוונים. נכון שהם מוצדקים מבחינת עקרונות של יעילות שיפוטית אך לא זה העיקר. העיקר לטעמי הוא המגמה של הרחבת חובת הגילוי של מבטח כלפי מבוטח כחלק מחובת תום הלב, ההגנה על מבוטחים וצמצום אי השוויון בין המבוטחים למבטחות. ברור כי מקום בו התגלתה למבטחת, במועד מאוחר ממכתב הדחייה הראשוני, מרמה של המבוטח כלפיה או ניסיון מרמה, נתונים שלא ידעה ולא היה עליה לדעת בעת הנמקת הדחייה במכתב הדחייה הראשוני ועוד נסיבות בהן לא מוצדק להגן על המבוטח והגנה כזו תגרום דווקא להטיית האיזון ולאי שוויון המקפח את המבטחת, הרי אין הצדקה למניעת המבטחת מהעלאת נימוקי דחייה נוספים. אך בכל מקרה אחר, בו ניתן היה למבטחת לברר ביסודיות ועומק את שאלת חבותה, היא עשתה כן והתגדרה בנימוק דחייה מבוסס לשיטתה, אין לאפשר לה כעניין שבשגרה להרחיב את נימוקי הדחייה בשלב בירור המשפט, שאם נאפשר זאת, נכרסם ונרוקן מתוכן את הנחיות המפקח ואת ההלכה בעניין אסולין.

ראו גם פסיקתה של השופטת ברסלב בת.א. [של – חיפה] 7956/07, פולק נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ, מתוך אתר נבו.

ומן הכלל אל הפרט: