ד"ר יבגני שפייכלר נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

הרקע והשתלשלות ההליכים המשפטיים

1.עניינה של התובענה שלפנינו, שהוגשה ביום 30.5.06, מתן סעד הצהרתי לאכיפת חוזה ביטוח שנכרת בין הנתבעת לבין התובע בפוליסת ביטוח קבוצתי – אובדן כושר עבודה לאנשי מילואים (להלן – הפוליסה), וקביעה כי התובע זכאי לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה.

2.יצוין, כי הפוליסה באה להרחיב את תגמולי אנשי המילואים גם לעניין אובדן כושר עבודה, וזאת מעבר לאמור בחוק הנכים (תגמולים ושיקום) [נוסח משולב], התשי"ט – 1959, והיא הוצאה בשנת 2000, עובר לחקיקת חוק תשלום קצבאות לחיילי מילואים ולבני משפחותיהם, התשס"ב – 2002 (להלן – חוק תשלום קצבאות).

הפוליסה מתייחסת למקרי ביטוח שאירעו בתקופה שבין 1.5.2000 ועד ליום 30.4.2003 (ראה סעיף 1.3.6 לפוליסה).

3.על פי כתב התביעה, התובע נפגע ביום 28.9.02 בתאונה בעת שירות מילואים ונקבעה לו נכות תפקודית בשיעור של 20%, עד ליום 31.5.03, על ידי הועדה הרפואית הפועלת בהתאם להוראות הפוליסה (להלן – הועדה).

לאחר מכן הורדה הנכות ל – 15%, וכתוצאה מכך נשללה מהתובע הזכות לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה, שכן בהתאם להוראות הפוליסה, רק חייל מילואים שנפגע בעת שירותו וסובל מנכות תפקודית בשיעור של 20% לפחות זכאי לקבלת תגמול חודשי.

התובע חולק על הורדת נכותו ל – 15% והפסקת זכאותו לתשלום תגמולי הביטוח, וטוען כי נכותו התפקודית הצמיתה מגיעה לשיעור של 20% לפחות, כמפורט בחוות דעת רפואית מטעמו של ד"ר מיכאל ליבני (להלן – חוות דעת ד"ר ליבני), ועל כן הוא זכאי לתגמולי ביטוח עד הגיעו לגיל 65.

4.בכתב ההגנה טענה הנתבעת כי יש לסלק את התביעה על הסף מחמת התיישנות והעדר עילה.

לגופו של עניין נטען, כי אין לחוות דעת ד"ר לבני רלבנטיות לפוליסה, בין היתר, משום שבהתאם לסעיף 4.4 לפוליסה קביעת שיעור דרגת הנכות התפקודית נעשית על ידי הועדה, וקביעתה היא סופית.

עוד נטען, כי בכתב התביעה הודה התובע מחד כי שולמו לו תגמולי הביטוח להם היה זכאי מכוח הפוליסה לתקופה שעד יום 31.5.03 ומאידך הוא שב ותבע, בחוסר תום לב, תשלום תגמולי ביטוח בגין אותה תקופה.

הנתבעת הוסיפה וטענה כי בשום מקרה אין התובע זכאי לתגמולי ביטוח לתקופת העתיד, שכן אובדן כושר עבודה הוא עניין שברפואה, המשתנה מעת לעת, ולא ניתן לדעת היום מה יהא מצבו הרפואי של התובע בעתיד.

5.הנתבעת טענה כי באגף השיקום במשרד הביטחון נקבעה נכותו של התובע כדלקמן:

בין התאריכים 28.9.02 ועד 31.5.03 נכות זמנית בשיעור 20%;

בין התאריכים 1.6.03 ועד 30.5.04 נכות זמנית בשיעור 10%;

החל מתאריך 1.6.04 - נכות צמיתה בשיעור % 15 בלבד.

את תביעתו על פי הפוליסה הגיש התובע רק ביום 8.9.03.

במועד זה לא היה זכאי לקבל תגמולי ביטוח על פי תנאי הפוליסה שפורטו לעיל, באשר הנכות שנקבעה לו על ידי אגף השיקום במשרד הביטחון הייתה בשיעור של 10% בלבד. למרות זאת, לפנים משורת הדין, וכיון שהתובע טען כי נפגעה השתכרותו, החליטה הועדה לזמנו לבדיקה.

הועדה התרשמה, לאחר בדיקת התובע, כי נכותו נמוכה מ – 20%, ולאחר שבדקה את נתוני השתכרותו הסתבר כי זו לא נפגעה.

למרות זאת, לאור מצגיו של התובע ולפנים משורת הדין שולמו לו תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה לתקופה שמיום 28.12.2002 (תום תקופת ההמתנה) עד ליום 31.5.2003, ובדין נדחתה דרישתו להמשך תשלום תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה.