גרשון נבון נ' מכבי שירותי בריאות בע"מ

פסק-דין

1.מר גרשון נבון (להלן: "התובע") הגיש תביעה להחזר סכומים אשר שולמו על ידו לצורך קבלת טיפול רפואי בחו"ל כנגד מכבי שירותי בריאות בע"מ (להלן: "הנתבעת").

ביום 25/03/10 התקיים דיון מקדמי במעמד הצדדים לאחריו נשלחה הודעת התובע אשר לעניין ניהול ההליך. הנתבעת התנגדה להסדר הדיוני, כפי שיפורט בהמשך.

העובדות הדרושות לעניין:

2.התובע יליד 1928, חבר בנתבעת מאז שנת 1999. בשנת 2000 עבר התובע ניתוח מעקפים.

3.ביום 8/1/09 לאחר תקופה בה חש ברע אובחן התובע כסובל מהיצרות חמורה במסתם האורטלי. ביום 11/1/09 עבר התובע ניתוח השתלת קוצב לב. ביום 1/3/09 עבר התובע צנתור, אשר ממצאיו הראו כי עורקיו חסומים.

4.ביום 21/3/09 נסע התובע לניתוח בארה"ב. למחרת נשלח אל התובע מכתב בו הבהירה הנתבעת כי ניתוחים מעין אלה ניתן לבצע בארץ. ביום 25/3/09 נשלח מכתב נוסף על ידי הנתבעת בו נקבע כי תשתתף בעלויות הניתוח עד לסך של 18,000$ בלבד.

5.ביום 25/4/09 שב התובע ארצה וקיבל לידיו את מכתבי הנתבעת. בתגובה שלחה רעיית התובע מכתב ביום 2/5/09 בו פרטי עלות הניתוח וההוצאות בגינו אשר לטענתה עומדות על סך של 123,564$.

6.לאחר דין ודברים בין הצדדים הודע לתובע ביום 16/9/09 כי בקשתו נדחתה. לפיכך, הגיש התובע תביעתו לבית דין זה ביום 28/12/09. ביום 01/03/10 הגישה הנתבעת כתב הגנתה במסגרתו העלתה טענה מקדמית כי היה על התובע לפנות תחילה לוועדת הערר, על מנת שתדון בעניינו.

7.ביום 25/03/10 קבע בית הדין כי התובעת תודיע עמדתה אשר לפניה לוועדת הערר טרם ניהול הליך זה.

8.ביום 27/4/10 הגיש התובע עמדתו במסגרתה הסכים להגשת ערר בפני וועדת הערר ובלבד שבית הדין יורה לוועדה לדון בבקשה תוך 90 יום מיום הגשתה וככל שלא תפעל כן ,יוחזר הדיון לבית דין זה.

9.בתגובה להודעה שהוגשה על ידי הנתבעת ביום 13/05/10, נטען כי פנייה לוועדת הערר הינה מחובתו של התובע ואין הוא יכול להציב כל דרישה מוקדמת בפניה. משלא פעל התובע בדרך זו, יש לסלק התובענה על הסף.

דיון והכרעה:

10.סעיף 11 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד -1994 קובע כי:

"שר הבריאות רשאי לקבוע כי שירות בריאות מסוים הכלול בסל שירותי הבריאות יכול שיינתן במדינת חוץ, בהתקיים נסיבות רפואיות מיוחדות, וכן רשאי הוא לקבוע את התנאים והנהלים לכך ואת שיעור ההשתתפות הכספית של המבוטח בעד השירות".

לשם יישומו של הסעיף הותקנו תקנות בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה- 1995 (להלן: "התקנות") הקובעות, בין השאר, כדלקמן:

(א) שירותי בריאות כאמור בתקנה 2 יינתנו אם ראתה קופת חולים כי מתקיימים שני אלה:

(1)המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות או שירות בריאות חלופי;

(2)למבוטח נשקפת סכנת אבדן חיים אם לא יקבל את שירות הבריאות המסוים.

(ב)על אף האמור בתקנת משנה (א), יכול ששירות הבריאות יינתן במדינת חוץ אם ראתה קופת חולים כי קיימת נסיבה רפואית חריגה.