גפן נ' המוסד לביטוח לאומי ואח'

החלטה

בהמשך לדיון המוקדם שהתקיים ביום 26.11.13, אני קובעת כדלקמן:

1.כתב התביעה כפי שהוגש כולל שני נושאים נפרדים, הנובעים שניהם – לטענת התובע – מתאונת עבודה מיום 13.8.97.

2.בכל הנוגע לתרופות והחזר נסיעות –

א.התובע והנתבעת 2 הגיעו להסכם, שניתן לו תוקף של פסק דין, ביום 24.1.12 (במסגרת תיק חב"ר 7220-07-11 שנדון בפני הנשיא שפיצר), ואמורים לפעול בהתאם להוראותיו (סעיפים 3 ו – 4, שהינם נושאי פני עתיד).

ב.התובע טען בכתב תביעתו (סעיפים 10 ו – 11) כי הנתבעת 2 מפרה את ההסכם "מזה כשלושה חודשים", ודרש כתוצאה מכך "שיפוי בגין התרופות והנסיעות בסך כולל של 2,000 ₪", אך לא פירט דרישה זו והותירה כוללנית.

ג.בהחלטתי מיום 17.9.13 המלצתי לתובע לנצל את פרק הזמן שעד הדיון המוקדם, על מנת לתקן את תביעתו ולפרט את החזרי הנסיעות והתרופות שטרם שולמו לגישתו. התובע לא פעל בהתאם לכך ולא הגיש בקשה לתיקונו של כתב התביעה; במקומה הגיש – ביום 17.11.13 - "הודעה" המפרטת ארבע נסיעות במונית בגינן לא קיבל לטענתו החזר (בסך כולל של 1,310 ₪). בנוסף דרש, במסגרת ה"הודעה", החזר בגין תרופות בסך של "כ - 500 ₪" לחודש דצמבר 2012, ובסך של 495 ₪ לחודש בגין החודשים ינואר – ספטמבר 2013 (בסך כולל של 4,955 ₪).

התובע הסביר במסגרת הודעתו כי הקבלה שהגיש לנתבעת 2 בגין תרופות שרכש בחודש דצמבר 2012 לא אושרה, ולכן נאלץ לרכוש תרופות בשוק האפור בחודשים שלאחר מכן – עד חודש אוקטובר 2013 במהלכו ביקשה ממנו באת כוחו לרכוש את התרופות בצורה מסודרת ולהמציא קבלות (ובהתאם, מאותו מועד אלו "כובדו").

ד.במהלך הדיון המוקדם מיום 26.11.13 ביקש ב"כ התובע לתקן את סכום התביעה כפי שצוין בכתב התביעה, וכן לתקן את האמור ב"הודעה". לטענתו, השינוי שחל בהתנהלות התובע בחודש אוקטובר 2013 לא נבע כתוצאה מבקשת באת כוחו כפי שצוין בהודעה, אלא מהודעת מנהלת סניף הנתבעת 2 באריאל. עוד הוסיף כי במהלך החודשים שקדמו לכך הגיש התובע את הקבלות לסניף הקופה, ונענה כי "העניין בטיפול של המחלקה המשפטית והם מסרבים לתת לו תשלום".

ה.ב"כ הנתבעת 2 השיב במהלך הדיון המוקדם כי התובע הוא שהפר את ההסכם מיום 24.1.12; כי לא ניתן להתגונן מפני התביעה בדרך בה הוגשה; וכי כל טענותיו של ב"כ התובע במהלך הדיון המוקדם מהוות "יצירה של כתב תביעה חדש". לפיכך ביקש ב"כ הנתבעת 2 כי התביעה תסולק על הסף תוך חיוב התובע בהוצאות, כאשר "ככל שהתובע סבור שהוא זכאי להחזרים כלשהם – יתכבד ויגיש בקשה לגורמים הרלבנטיים בקופה, ככל שבקשתו תידחה ייתכן ורק אז תקום לו עילת תביעה".

ו.לאחר שקילת טענות הצדדים, מקובלת עלי טענת הנתבעת 2 לפיה לא ניתן להתגונן מפני כתב התביעה בדרך הכוללנית בה הוגש. כתב התביעה אינו מפרט אף את שמות התרופות בגינן מבקש התובע החזר כספי, ואין בו התייחסות לשאלה האם פעל התובע בהתאם להסכם מיום 24.1.12 (תוך צירוף אסמכתאות מתאימות ולכל הפחות מועדים ברורים). גם ב"הודעה" שהוגשה לאחר מכן אין את הפירוט הנדרש, וממילא ב"כ התובע חזר בו (לפחות חלקית) מהעובדות המצוינות בה וטען במהלך הדיון המוקדם לעובדות אחרות - שלא מצאו ביטוי כלשהו בכתב התביעה או בהודעה.

ז.על אף האמור לעיל, לא שוכנעתי כי יש להיענות לבקשה לסילוק על הסף, אשר ננקט על ידי בית דין זה במקרים חריגים בלבד, שכן יש אפשרות לתקן את הטעון תיקון. התובע יגיש לפיכך - תוך 30 יום מהיום - כתב תביעה מתוקן, מפורט ומכומת, אשר יכלול בין היתר התייחסות ברורה לשמות התרופות בגינן הוא מבקש החזר, לרבות מחיר ומועדי הרכישה; האם קיבל בגינן מרשמים מרופאי הנתבעת 2; האם פעל לגביהן בהתאם לפרוצדורה שנקבעה בהסכם מיום 24.1.12 (וככל שלא – מדוע לא); והאם מדובר בתרופות שאושרו בעבר בהתייחס לתאונת העבודה או שמא בתרופות מסוג חדש.

ח.כתב הגנה מתוקן יוגש על ידי הנתבעת 2 תוך 30 יום ממועד המצאתו לידיה של כתב התביעה המתוקן. לאחר מכן ייקבע המשך ההליך במסגרת דיון מוקדם נוסף אליו יוזמנו הצדדים.

ט.כיוון שנושא זה נוגע (גם לגישת ב"כ התובע בדיון המוקדם) לנתבעת 2 בלבד - המזכירות תשנה את סיווג התיק לתיק חב"ר, ותעביר את המשך הטיפול בו לשופט לפי סבב.

3.בכל הנוגע לדרישת התובע לטיפולים אלטרנטיביים –

א.בהליכים המשפטיים הקודמים שהתנהלו בין התובע לבין הנתבעת 2 נותר נושא זה פתוח, תוך שכל צד שומר על טענותיו, וכאשר הודגש כי יש לשמוע את עמדת הנתבע 1 בקשר לכך.

ב.התובע טען במסגרת כתב התביעה כי קיבל במהלך השנים המלצות מרופאי הנתבעת 2 בדבר טיפולים אלטרנטיביים שונים להם הוא זקוק כתוצאה מתאונת העבודה, כאשר לדבריו נמסר לו על ידי הנתבעת 2 כי אינו זכאי להחזר בגינם. התובע צירף לכתב תביעתו מסמכים רפואיים ובהם המלצות לדיקור סיני ורפלקסולוגיה, אך לכאורה אין במסמכים אלו התייחסות לתאונת העבודה ולכך שהטיפולים נדרשים כחלק מריפויו של התובע במסגרת התאונה שהוכרה. התובע אף לא צירף לכתב התביעה קבלות כלשהן או פירוט על מועדי הטיפולים ועלותם, והסתפק בדרישה כוללנית להחזר בסך של 45,000 ₪. התובע אינו מפרט במסגרת כתב התביעה פנייה כלשהי מטעמו לנתבע 1 בקשר לכך; בדיון המוקדם טען כי פנה לנתבע 1 טרם ההסכם מיום 24.1.12 ולא קיבל תשובה, אך לא צירף אסמכתא כלשהי בקשר לכך.

ג.ב"כ הנתבע 1 טענה במהלך הדיון המוקדם כי התביעה בסוגיה זו הינה מוקדמת, שכן טרם בוצעה פנייה כלשהי למוסד לביטוח לאומי בכל הנוגע לטיפולים האלטרנטיביים.

ד.בית הדין הארצי נתן דעתו לסוגיית הטיפולים האלטרנטיביים במסגרת בר"ע 433/07 אבנר עורקבי – המוסד לביטוח לאומי, מיום 7.7.10. בהתאם לפסק הדין האמור, גם בנוגע לטיפולים אלטרנטיביים יש לפעול בדרך הנקובה בתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח – 1968 (להלן: התקנות), וככל שמוגשת תביעה לבית הדין יש לבדוק בשלב ראשון אם המבוטח מיצה את ההליכים הקבועים בחוק ובתקנות לצורך כך.

בהתאם לאמור בתקנות, וכפי שהובהר בעב"ל 17146-05-11 דימטרי גפן – המוסד לביטוח לאומי, מיום 1.5.13 (בעניינו של התובע שבפניי) – ככל שנפגע עבודה חולק על הטיפול הרפואי שנקבע לו על ידי הרופא המטפל מטעם קופת החולים, ו/או ככל שהרופא המוסמך (מטעם המוסד לביטוח לאומי) סבור כי נפגע העבודה לא קיבל את מלוא הטיפול הרפואי לו הוא זכאי – יש להביא את המחלוקת לרופא השירות (שהינו רופא מטעם קופת החולים אשר מונה על ידה לצורך כך); ככל שרופא השירות לא יאשר אף הוא את הטיפול – יש להפעיל את המנגנון הנקוב בתקנה 3 לתקנות, ולמנות רופא שלישי מכריע על פי הסכמת רופא השירות והרופא המוסמך. החלטות המוסד והקופה עומדות לביקורת שיפוטית, אך תנאי מקדמי להפעלתה הוא מיצוי ההליכים על פי התקנות.