ב"ל 42330-06-13

1. לתובע ליקוי שמיעה עמוק דו צדדי שבעטיו הוא מרכיב שני שתלים באוזניים.

התובע ביקש בתביעתו לחייב את הנתבעים - המוסד לביטוח לאומי (להלן: "המוסד לביטוח לאומי" או "המוסד") ושירותי בריאות כללית (להלן גם: "הקופה") בגין החזר הוצאות עבור התקנת שתלים קוכליאריים (להלן: "השתלים") לפתרון ליקויי השמיעה מהם הוא סובל.

2. התובע הוכר כנפגע בעבודה בגין אירוע מיום 24.8.2008. הליקוי שהוכר הוא "ליקוי שמיעה וטנטון – החמרת מצב" זאת בהתאם להחלטת המוסד לביטוח לאומי מיום 4.5.2010.

ועדה רפואית לעררים מיום 6.8.12 קבעה לתובע נכות יציבה בשיעור 19.25% (לאחר הפחתת מצב קודם). על החלטת הוועדה לא הוגש ערעור לבית הדין.

בזמן הפגיעה בעבודה היה התובע מבוטח בשירותי בריאות כללית. לאחר מכן הוא עבר לקופת חולים "מכבי" אשר מימנה את השתלים, בכפוף להשתתפות עצמית (במסגרת טופס 17). התובע טען בתביעתו כי השתלים מהווים חלק מהריפוי הנדרש עקב הפגיעה בעבודה ולכן הוא זכאי למימון מלא מטעם הנתבעים.

3. המוסד לביטוח לאומי טען בכתב ההגנה כי היקף הטיפול הרפואי לו נזקק נפגע העבודה יהיה ככל שייקבע על ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם השירות הרפואי (קופת חולים), זאת בהתאם לתקנה 2 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה) התשכ"ח-1968 (להלן: "התקנות").

לגרסת המוסד הטיפולים עקב התקנת השתלים להם נזקק התובע כיום אינם תוצאה של הפגיעה מיום 28.8.08, אלא נובעים ממצבו התחלואתי.

לפי החלטת הוועדה לעררים התובע סובל מחרשות עמוקה בשתי האוזניים כתוצאה ממלפורמציה של האוזן הפנימית דו צדדי, וליקוי זה אינו קשור לחשיפה לרעש או לשינויי לחצים בירידה מירושלים (הפגיעה בעבודה שהוכרה).

עוד נטען כי למוסד אין סמכות לאשר טיפול רפואי. נוסף על כך, התשלום עבור טיפול שאושר על ידי השירות הרפואי אינו מועבר ישירות מהמוסד לתובע, אלא נעשה באמצעות השירות הרפואי המוסמך (במקרה זה - הקופה) והכל לפי חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה-1995 (להלן: "חוק הביטוח הלאומי"), התקנות וההסכם בין הנתבעים.

4. לטענת הקופה הוועדה מיום 6.8.12 קבעה באופן חד משמעי כי לא קיים קשר סיבתי בין הפגימה המוכרת לבין הטיפולים המבוקשים. על כן לא קיימת לתובע זכאות לקצבת החזר מימון הוצאות כמבוקש. בהעדר קשר סיבתי בין הפגימה המוכרת לבין הטיפולים, התובע אינו זכאי לקבלת השבת עלות ההוצאות המבוקש.

לגרסת הקופה אין קשר בין השתלים לבין הכרת המוסד ביום 24.8.08 בהחמרת מצב של ליקוי שמיעה וטנטון באוזן שמאל שנבעה מעבודתו כנהג. הוועדה קבעה כי הליקוי החמור ממנו סובל התובע אינו קשור לחשיפה לרעש או לשינוי לחצים בירידה מירושלים, שכן תת לחץ באוזניים כתוצאה משינוי גובה של מאות מטרים בלבד אינו גורם לליקוי עמוק בשמיעה אלא ליקוי הולכתי זמני.