פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי

1.התובע יליד שנת 1966, עבד כנהג משאית סמיטריילר שכיר בחברת "יהב הובלות צפון בע"מ", הגיש לנתבע תביעה לתשלום דמי פגיעה בגין אירוע מוחי מיום 10.2.22 (להלן: "הליקוי"), שאירע לו, לטענתו, כתוצאה מאירוע חריג בעבודה שהתרחש יום קודם – ביום 9.10.22.

2.במכתבו מיום 23.6.22, הודיע הנתבע לתובע על דחיית התביעה וזאת מהנימוק שלא הוכח קיומו של אירוע תאונתי שאירע תוך כדי ועקב העבודה ואשר הביא לאירוע מוחי שהתפתח בתאריך 10.2.22.

כנגד החלטת הנתבע, הוגשה התביעה שלפנינו.

3.התובע הגיש תביעה זו במסגרתה ביקש להכיר בליקוי כפגיעה בעבודה. התובע טען כי ישנו קשר סיבתי בין תנאי עבודתו לבין הליקוי.

4.תביעת התובע להכיר בליקוי מממנו הוא סובל כנובע מעבודתו ולשלם לו דמי פגיעה נדחתה באשר לא אירעה לו תאונת עבודה כמשמעותה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן: "החוק"). הנתבע טען כי ביום 9.2.22 ו/או 10.2.22 לא אירע לתובע אירוע תאונתי כלשהו, כל שכן, אירוע חריג. כך גם, אין כל קשר סיבתי בין עבודתו של התובע לבין האירוע המוחי בו לקה, שהינו תוצאה של גורמים אחרים ו/או תחלואה טבעית. לפיכך, יש לדחות את התביעה.

5.בשים לב למחלוקת בין הצדדים, ניתנה החלטה בדבר הגשת תצהירים.

ביום 2.5.24, התקיימה ישיבת הוכחות בה נשמעו התובע ועדיו.

6.בהחלטת בית הדין מיום 30.5.24 נקבע שהתובע עמד בנטל המוטל עליו והציג ראשית ראיה לכך שאירע לו אירוע בעבודה אשר היה חריג למאמץ הרגיל שלו בעבודה, סמוך לפני האירוע המוחי, ועל כן יש למנות מומחה רפואי בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע בעבודה לבין מצבו הרפואי של התובע, וזאת על בסיס התשתית העובדתית שלהלן –

א.התובע יליד שנת 1966.

ב.התובע עבד כנהג משאית סמיטריילר שכיר בחברת "יהב הובלות צפון בע"מ", כאשר במסגרת תפקידו היה אחראי על ביצוע הובלות באזור הצפון. התובע עבד 6 ימים בשבוע, בערך מחצות הלילה ועד לצהרי היום הבא, קרי כ-12 שעות עבודה מידי יום. תפקידו כלל העמסת סחורה, הובלתה וחלוקתה ללקוח הקצה.

ג.ביום 9.2.22 בסביבות השעה 15:00, מעסיקו של התובע הודיע לו בטלפון כי הלילה עליו לבצע נסיעה לאשדוד (ולא באזור הצפון, כהרגלו). זמן קצר אחר כך, התובע הגיע למשרד והסביר למעסיק כי לא יוכל לבצע את הנסיעה מאחר שנקבעה לו בדיקת דם ליום 10.2.22 לשעות הבוקר. כתוצאה מכך התובע ומעסיקו התווכחו (ויכוח ולא ריב), אולם לבסוף התובע קיבל על עצמו לבצע את הנסיעה (להלן: "האירוע החריג").

ד.לאחר מכן התובע פנה לביתו, נח וישן מספר שעות לקראת הנסיעה בלילה. בשעה 00:45 לערך התובע יצא לנסיעה. במהלך הנסיעה וזמן קצר לאחר תחילתה, באזור כרמיאל, התובע החל להרגיש כאב ראש חזק עד שעצר בשולי הדרך והתקשר למעסיקו שיזמין אמבולנס. ניידת מד"א שהגיעה למקום פינתה את התובע למיון בית חולים "גליל מערבי" שם אובחן כסובל מאירוע מוחי.

7.בהחלטת בית הדין מיום 12.8.24, מונה המומחה ד"ר ארנון קרני כמומחה רפואי בתחום הנוירולוגיה.

8.ביום 1.9.24 הגיש המומחה את חוות דעתו. למען הסדר הטוב, נביא להלן את השאלות שהופנו למומחה ולאחריהן את תשובותיו בחוות הדעת:

השאלות

1.   מהי המחלה ממנה סבל התובע, כמפורט במסמכים הרפואיים, בעת אישפוזו ב- 10.2.22?

2.האם קיים לדעת המומחה, ברמת הסתברות העולה על 50%, קשר סיבתי בין האירוע החריג מתאריך 9.2.22 כפי שתואר בהחלטת בית הדין, לבין המחלה שאובחנה אצל התובע באשפוזו שהחל ביום 10.2.22?  דהיינו, איזו מבין שתי האפשרויות הבאות יותר סבירה: הראשונה – יש קשר סיבתי בין האירוע בעבודה לבין האירוע הנוירולוגי; השנייה – אין קשר סיבתי בין האירוע בעבודה לבין האירוע הנוירולוגי?

3.אם בתשובה לשאלה הקודמת תקבע כי האפשרות הראשונה היא סבירה יותר, אנא השב על השאלה הבאה: האם סביר יותר להניח כי האירוע הנוירולוגי היה מתרחש במועד בו אירע, גם אלמלא התרחש האירוע בעבודה, או שמא אלמלא קרה האירוע בעבודה, היה מועד התרחשותו של האירוע הנוירולוגי נדחה למועד מאוחר יותר?

תשובות המומחה

"דיון

מר פלוני היה חשוף לויכוח בעבודה ב 9.2.2022 אודות נסיעה לא שגרתית לאשדוד במקום בצפון בשל קביעה לבצע בדיקת דם בבוקר של 10.2.2022. לאחר שיצא לדרכו לאחר חצות ב 10.2.2022 נאלץ להפסיק נסיעתו עקב כאב ראש חזק. הוא פונה לבית החולים ונמצא שהוא סובל מאירוע מוחי מסוג דימום, תת עכבישי. ללא מקור של מלפורמציה או אנוריזמה או הפרעה אחרת בכלי הדם. ברקע הרפואי מצויינים יתר לחץ דם, סכרת.

השאלה שעומדת על הפרק הינה באם לחץ נפשי חריג עלול לזרז או להוות סיבה לדמם תוך גולגלתי וביניהם גם דמם תת עכבישי שהינה סוג של אירוע מוחי. ידוע כי לחץ נפשי מעלה את לחץ הדם דבר שיכול להוות גורם לפריצה וקרע של כלי הדם העורקיים ולהוביל לדימום תוך גולגלתי. הסיכון לפריצת דמם תת עכבישי עולה עם עליה בלחץ הדם ראה גם את הפסיקה בעב"ל 208/09 יהושע לב - המוסד לביטוח לאומי (ניתן ביום 13.2.2011) בעקבות חוות דעתו של פרופ' רכס. פסיקה זו מתארת את הקשר בין דחק נפשי לעלית לחץ הדם שמובילה להופעה של דימום כאירוע מוחי. מקובל לקבל קשר סיבתי בין דחק נפשי שקורה בטווח של 24 שעות, כאשר שנת לילה שמפרידה בין אירוע הדחק לאירוע המוחי מקטינה את השפעת הדחק על הופעת האירוע המוחי. ידוע שיתר לחץ דם בכלל מעלה גם כן את הסיכון לדימום תת עכבישי. ראוי לציין כי התובע לא סבל מהפרעה במבנה כלי הדם כמו אנאוריזמה או AVM, מכאן שלנסיבות המקרה יש משקל על הופעת האירוע המוחי.

בסיכום

בהתאם לשאלות כבוד בית המשפט להלן תשובותיי:

בהנחה שהתובע סבל מדחק נפשי עקב הויכוח והצורך לשנות תוכניותיו לבוקר של 10.2.2022 הרי שקיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה להופעת האירוע המוחי מסוג דימום תת עכבישי. אמנם התובע סבל מיתר לחץ דם שמהווה גורם סיכון בפני עצמו לדמם תת עכבישי וכן הוא ישן מספר שעות בין הויכוח (האירוע בעבודה) לנסיעה, אולם האירוע המוחי פרץ תוך 24 שעות מהחשיפה לאירוע בעבודה. כך שסביר יותר שלאירוע הדחק בעבודה היתה תרומה סיבתית לכך שהדימום פרץ במועד שארע ולא ברור אם היה פורץ אלמלא האירוע בעבודה".

9.בעקבות חוות הדעת, ביקש הנתבע ולאחריו התובע להפנות למומחה שאלות הבהרה.

בית הדין נעתר לבקשות הצדדים ולמומחה הועברו מספר שאלות הבהרה.

10.ביום 1.6.25 השיב המומחה על שאלות ההבהרה. נביא להלן את שאלות ההבהרה והתשובות עליהן, בהתאמה:

שאלה

א.האם הנך מסכים כי הדימום התת עכבישי שאירע לתובע אינו תוצאה של פריצת מפרצת או מום וסקולרי?

תשובה

"אני מסכים שלא נמצא כי הדימום שארע הינו עקב מפרצת או מום וסקולרי".

שאלה

ב.האם הנך מסכים כי הדימום התת עכבישי שאירע לתובע הינו ללא ממצא באנגיוגרפיה?

תשובה

"אכן הוא עבר ב - 10.2.2022 אנגיוגרפיה של כלי דם של המוח שהיתה תקינה".

שאלה

ג.האם הנך מסכים כי הדימום התת עכבישי שאירע לתובע הינו אירוע מסוג PMSAH?

ככל שתשובתך שלילית- נא הסברך.

תשובה

"הסיבה הסבירה ביותר לדימום שאירע הינה Perimesencephalic non-aneurysmal subarachnoid hemorrhage (PNSAH). הן בגלל סיבה זו כאשר האנגיוגרפיה שלילית וכן עקב מיקום הדימום בבדיקת הCT ראש. יחד עם זאת יתכנו מצבים נדירים של Dural arteriovenous fistula שלא נראית באנגיוגרפיה במיוחד אם הפיסטולה קטנה או עם פקקת בזמן ההדמיה. קיימת אפשרות של דיסקציה עורקית תוך גולגולתית יכולה לגרום ל-SAH במיוחד בחולים צעירים יותר או באלה עם הפרעות ברקמת החיבור. אני מסכים כי האפשרות של PNSAH הינה הסבירה ביותר".

שאלה

ד.האם הנך מסכים כי דימום תת עכבישי שהינו תוצאה של פריצת מפרצת או מום וסקולרי שונה לחלוטין אטיולוגית ופרוגנוסטית מדימום תת עכבישי מסוג PMSAH?

ככל שתשובתך שלילית- נא הסברך.

תשובה

"האתיולוגיה שונה וזה נתון מעצם ההבדלה ביניהם שהינה בהתאם לאתיולוגיה, כלומר היא נתונה גם בשאלה. לדימום תת עכבישי פרימזנספלי ללא מפרצת יש פרוגנוזה יותר טובה מאשר דימום עקב מפרצת או עקב מלפורמציה".

שאלה

ה.האם הנך מסכים כי דימום מוחי תת עכבישי שאינו מפקיעת מפרצת וללא ממצא וסקולרי אטיולוגי אינו מוסבר אטיולוגית או קשור לסיכונים של דימום תת עכבישי עקב מפרצת או ממצא וסקולרי?

ככל שתשובתך שלילית- נא הסברך.

תשובה

"היות ש PNSAH פחות שכיח מדימום עקב מפרצת, הרי שיש פחות עדויות אודות גורמי הסיכון. פרופיל גורמי הסיכון ל - PNSAH הינו כנראה שונה מ - SAH עקב מפרצת, כאשר יתר לחץ דם אינו מהווה גורם סיכון ברור. ידוע שעישון מעלה את הסיכון לשני סוגי הדימומים".

שאלה

ו.האם הנך מסכים כי דימום תת עכבישי מסוג PMSAH אינו דימום עורקי הקשור ליתר לחץ דם?

ככל שתשובתך שלילית- נא הסברך.

תשובה

"אני מסכים כי מדובר ככל הנראה בדימום ממקור ורידי ולא עורקי ושלא נמצא קשר ללחץ הדם".

שאלה

ז.האם הנך מסכים כי בהתאם לספרות הרפואית לא נמצא קשר בין הדימום מסוג PMSAH לדחק נפשי?

ככל שתשובתך שלילית- נא הסברך.

תשובה

"כאמור רוב הנתונים הזמינים מתמקדים ב - SAH עקב מפרצת, ואין מספיק ראיות כדי להסיק שלחץ פסיכולוגי הוא גורם מעורר PNSAH".

שאלה

ח.נכון שהמאמרים אליהם התייחסת בחוות דעתך הינם לגבי דימום תת עכבישי שהינו תוצאה של פריצת מפרצת או מום וסקולרי?

ככל שתשובתך שלילית- נא הסברך.

תשובה

"נכון".

שאלה

ט.ככל שתשובתך לאחת השאלות האמורות הינה שלילית- נא הסברך והתייחסותך למאמרים המצורפים.

תשובה

"אני מסכים".

שאלה

י.האם נכון, כי הדימום הפירי מזינציפליק התת עכבישי מהווה כ- 5%-10% בלבד מכלל הדימומים התת עכבישיים הלא טראומתיים?

תשובה

"אכן, דימום תת-עכבישי פרימזנספלי שאינו ממקור מפרצת מהווה כ - 5% מכל מקרי הדימום התת-עכבישי הלא טראומטי".

שאלה

יא.האם נכון כי הידרוציפלוס אקוטי אינו נגרם לרוב מדימום מסוג הפירי מזינציפליק?

תשובה

"דימום תת-עכבישי חריף perimesencephalic non-aneurysmal subarachnoid (PNSAH) יכול לגרום להידרוצפלוס, אם כי סיבוך זה שכיח פחות מאשר ב -SAH עקב מפרצת או לא פרימזנספלי. השכיחות של הידרוצפלוס ב - PNSAH מדווחת כ - 5-17% בסדרות קליניות".

שאלה

יב.האם נכון, כי העדר מפרצת או היעדר עדות להפרעה במבנה כלי הדם באנגיוגרפיה אינו שולל את הימצאותם, ואלה יכולים להימצא בבדיקות אנגיוגרפיה חוזרות?

תשובה

"אנגיוגרפיה מוחית חוזרת יכולה לזהות מפרצת או מום עורקי-ורידי (AVM) שלא זוהה בבדיקה הראשונית במקרים של דימום תת-עכבישי לא טראומטי, אך הסיכוי לכך נמוך מאוד בדימום תת-עכבישי לא-מפרצתי מסוג PNSAH ועומד על 0% ל - 2%. לעומת זאת, הסיכוי למציאת מפרצת או מום באנגיוגרפיה חוזרת גבוהה הרבה יותר ב - SAH שאינו פרימנסצפלי ומגיע ל - 10-15% מהמקרים".

שאלה

יג.האם נכון, כי רק 30% - 50% מהדימום התת עכבישיים ללא הוכחה של מפרצת או עדות להפרעה במבנה כלי הדם באנגיוגרפיה הם משניים לדימום פירי מזינציפליק וב- 50% - 70% מהמקרים הם כתוצאה ממפרצת או הפרעה במבנה כלי הדם שלא אובחנה באנגיוגרפיה?

תשובה

"בקרב חולים עם דימום תת-עכבישי לא-טראומטי שבהם הסיבה הראשונית לא זוהתה (כלומר, אנגיוגרפיה ראשונית שלילית), כ- 25-30% מתגלים בסופו של דבר כסובלים מדימום תת-עכבישי פרימנסנצפלי על סמך דפוסי דימום אופייניים בהדמיה ושלילת סיבות אחרות".

שאלה

יד.האם נכון, שדימום תת עכבישי, שהינו תוצאת פריצת מפרצת מאופיינת בהידרוציפלוס גדול, בשעות הראשונות של המחלה (כפי שאירע לתובע) מה שלא מאפיין סוג דימום מסוג פירי מזינציפליק?

תשובה

"כאמור בתשובתי לשאלה י"א, הידרוצפלוס אפשרי גם אחרי דימום פרימזנצפלי. שכיחותו במקרה זה נמוכה יותר (5-17%) מאשר לאחר דימום אנוריזמתי, 15-36%".

שאלה

טו.האם ידוע לך שעל פי הספרות הרפואית שגם דימום PMSAH יכולים להיות גם הוא עורקי של כלי הדם הפרפונטיים?

תשובה

"דימום תת-עכבישי מסוג PNSAH נחשב באופן גורף כבעל מקור ורידי, כאשר מחקרים רבים מראים קשר חזק עם אנומליות ניקוז ורידי מוחי עמוק ומקרים המקושרים לפקקת סינוס ורידי מוחי או ורידים אנומליים. ההשערה הרווחת היא שקרע בוריד מוחי עמוק, אחראי לדימום. עם זאת, ישנן ראיות מוגבלות ושנויות במחלוקת המצביעות על כך שבמקרים נדירים, PNSAH יכול להיות בעל מקור עורקי. מחברים מסוימים שיערו שעורק מחורר קטן או המטומה תוך- מורלית ראשונית של עורק הבזילרי יכולים להיות אחראים לדימום PNSAH, בהתבסס על ממצאי הדמיה כגון היצרות קלה של עורק הבסיס או דימום הקשור קשר הדוק לעורק הבזילרי".

שאלה

טז.האם נכון, שבהתאם לספרות הרפואית דימום תת עכבישי מסוג PMSAH יכול להיות מושפע מעליית לחץ דם?

תשובה

"כפי שציינתי לעיל עלית לחץ דם אינה מקובלת כגורם לדימום מסוג PNSAH".

שאלה

יז.האם נכון, כי עפ"י הספרות הרפואית, ידוע שלחץ דם גבוה מסיבות שונות, כולל דחק נפשי, נחשב כגורם משמעותי לדימום התת עכבישי, ללא קשר אם קיימת הוכחה למפרצת או לא?

תשובה

"מקובל שדחק נפשי מעלה סיכון לדימום תת עכבישי אולם הפרסומים על כך מבוססים בעיקר על דימומים ממקור מפרצתי או מומי (AVM) ואין עדות מבוססת שכך הדבר במקרה של PNSAH. יחד עם זאת הפסיקה שקיבלה את חוות דעתו של פרופ' רכס, אשר התקבלה במסגרת פסק הדין: עב"ל 208/09 יהושע לב - המוסד לביטוח לאומי (ניתן ביום 13.2.2011), קיבלה שדחק נפשי יכול להוביל לדימום מוחי לרבות דימום תת עכבישי באופן שאינו מבדיל בין סוגי הדימומים התת עכבישיים השונים".

11.בזיקה לתשובות המומחה לשאלות ההבהרה, ביום 11.6.25 הגיש התובע הודעה, לפיה תמך בקביעותיו של המומחה, ובהתאם ביקש לקבל את התביעה ולהכיר בקשר סיבתי בין האירוע המוחי לבין האירוע החריג בעבודתו.

12.ביום 16.7.25 הגיש הנתבע תגובה, בה נטען כי "המומחה סבור רפואית כי לא קיים קשר סיבתי בין האירוע מיום 9.2.22 כפי שנקבע על ידי בית הדין". נטען, כי כעולה מקביעותיו של המומחה, "מדובר בסוג מסוים של אירוע מוחי דימומי השונה מדימום תת-עכבישי השכיח (מפרצת), בכך שמדובר בדימום ממקור ורידי ולא עורקי וכי בדימום מסוג זה עליה בלחץ אינה מקובלת כגורם לדימום וכי אין עדות מדעית מבוססת להשפעה של דחק נפשי על גרימת דימום מסוג PNSAH". במסגרת תגובתו, הפנה הנתבע לפסק הדין שניתן ביום 13.2.11 בעב"ל 208/09 יהושע לב – המוסד לביטוח לאומי, ולפיו התקבלה חוות דעתו של פרופ' רכס שמונה כמומחה רפואי נוסף, ולפיה נקבע כי "דחק נפשי יכול להוביל לדימום מוחי לרבות דימום תת עכבישי באופן שאינו מבדיל בין סוגי הדימומים התת עכבישיים השונים". נטען, כי "בנסיבות אלה, ובהינתן כי פרופ' רכס כלל אינו עורך הבחנה בחוות דעתו בין סוגי הדימומים התת עכבישיים השונים ומעצם כך אינו קובע קביעה מפורשת לגבי הדימום אשר נגרם לתובע בעניינינו – בית הדין הנכבד מתבקש להורות על דחיית התביעה".

לחילופין, ביקש הנתבע "למנות את פרופ' רכס כמומחה נוסף ולבקש חוות דעתו באשר לליקוי ממנו סובל התובע".

13.ביום 8.9.25 הגיש התובע את תגובתו, בגדרה ביקש לדחות את בקשת הנתבע. נטען, כי בהתאם לחוות דעת המומחה יש להכיר בקשר הסיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין האירוע המוחי שנגרם לתובע, וזאת גם בהתאם להלכה שנקבעה בעניין לב. המומחה התייחס באופן קונקרטי למצבו של התובע, לגורמי הסיכון האישיים והחיצוניים, ביסס את קביעתו על סמך החומר שעמד לפניו, לרבות על הספרות המקצועית, מאמרים ומחקרים שנערכו בהקשר לאותו עניין. מחוות דעת המומחה מתקיימת החזקה המשפטית, ולפיה התובע התלונן על כאבי ראש סמוך לאירוע, קיימת סמיכות זמנים בין האירוע המוחי לאירוע החריג, האירוע התאונתי הינו אירוע חריג בעבודה. בחוות דעתו המשלימה, המומחה חזר על מסקנותיו ולפיהן קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין האירוע המוחי, זאת כאשר המומחה אינו סוטה מההלכה שניתנה בעניין לב אשר קובעת קשר סיבתי ואינה מבדילה בין סוגי הדימומים.

כמו כן נטען, כי גם אם לתובע היה דימום מסוג פרימזנציפלי, נראה שהמומחה לא שולל באופן חד משמעי כי מקורו של הדימום הוא עורקי ולא שולל שהתובע סבל מדימום עקב מפרצת.

14.בעקבות טענות הצדדים ניתנה ביום 10.11.25 החלטה בה נקבע:

"...הנני סבור כי יש מקום, למען הסר כל ספק (ומבלי שיהא בכך כדי להעיד על קבלת נימוקי הבקשה של הנתבע), שבטרם תינתן החלטה לגופה של הבקשה, יופנו למומחה הרפואי שאלות הבהרה.

הנתבע יוכל להודיע שהוא עומד על בקשתו ו/או להוסיף לה נימוקים, ככל שימצא לנכון לאחר שיתקבל המענה על שאלות ההבהרה אשר יופנו למומחה".

15.לפיכך, ובהתאם להחלטה מיום 10.11.25, הופנו למומחה שלוש שאלות ההבהרה.

16.ביום 11.11.25 השיב המומחה על שאלות ההבהרה. נביא להלן את שאלות ההבהרה והתשובות עליהן, בהתאמה:

שאלה

א.בחוות דעתך ציינת כי במועד הרלוונטי, לאחר שהתובע פונה לבית החולים נמצא כי הוא "סובל מאירוע מוחי מסוג דימום תת עכבישי, ללא מקור של מללפורמציה או אנוריזמה או הפרעה אחרת בכלי הדם. הרקע הרפואי מצויינים יתר לחץ דם, סכרת". כמו כן ציינת, כי "ידוע כי לחץ נפשי מעלה את לחץ הדם דבר שיכול להוות גורם לפריצה ולקרע של כלי הדם העורקיים ולהוביל לדימום תוך גולגלתי. הסיכון לפריצת דם תת עכבישי עולה עם עליה בלחץ הדם...הפסיקה בעב"ל 208/09 יהושע לב – המוסד לביטוח לאומי (ניתן ביום 13.2.2011) בעקבות חוות דעתו של פרופ' רכס. פסיקה זו מתארת את הקשר בין דחק נפשי לעלית לחץ הדם שמובילה להופעה של דימום כאירוע מוחי".

בתשובותיך לשאלות ההבהרה, ציינת כי "לא נמצא כי הדימום שארע הינו עקב מפרצת או מום וסקולרי (ההדגשות אינן במקור, מ.ק))", וכי "הסיבה הסבירה ביותר לדימום הינה...PNSAH". כמו כן ציינת, כי "אין מספיק ראיות כדי להסיק שלחץ פסיכולוגי הוא גורם מעורר PNSAH", וכי "עלית לחץ דם אינה מקובלת כגורם לדימום מסוג PNSAH".

אם כן, ועל רקע האבחנות האמורות, לפיהן "אין מספיק ראיות כדי להסיק שלחץ פסיכולוגי הוא גורם מעורר PNSAH", זאת כאשר מצד אחד "לחץ הנפשי מעלה את לחץ הדם" ומאידך "עלית לחץ דם אינה מקובלת כגורם לדימום מסוג PNSAH" - אנא הבהר את קביעתך החיובית בעניין קיומו של קשר סיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע ("דימום מסוג PNSAH") לבין האירוע החריג.

תשובה

"לחץ נפשי יכול להגביר את הלחץ הורידי, במיוחד באמצעות מנגנונים של הפעלה סימפטטית, אשר מגבירה את הלחץ הורידי המרכזי, עקב שינויים המודינמיים שקורים, כולל עליה בנפח החזרה הורידית. בהקשר של דימום תת עכבישי פרימנסנצפלי (PNSAH), הספרות הרפואית תומכת בכך שאירועים המעלים באופן חריף את הלחץ הורידי התוך-גולגולתי עשויים להוביל לקרע ורידי שמוביל לדימום זה. לפיכך, למרות שאין בנמצא מחקרים אודות השפעת לחץ נפשי על הסיכון ל-PNSAH, הרי שסביר שלחץ נפשי יעלה את הסיכון לדימום זה באמצעות ההשפעה של הפרשות ההורמונים וטרנסמיטורים סימפטטיים כאדרנלין ונוראפינפרין על הלחץ והעומס הורידי התוך גולגלתי".

שאלה

ב.תשומת לבך מופנית שוב לחוות דעתו של פרופ' רכס בפסק הדין שניתן בעניין לב, במסגרתה התייחס לרקע ומנגנון התפתחות של אירוע מוחי. תשומת לבך במיוחד לסעיפים 1, 2 ו – 5 לחוות הדעת (סעיף 17 לפסק הדין).

האם לדעתך אותו מנגנון מתקיים בעניינו של התובע, ואשר הוביל לאירוע המוחי ובעקבותיו לליקוי ממנו סובל התובע? אנא נמק.

תשובה

"בהתאם לאמור לעיל המנגנון שמתקיים בעניינו של התובע דומה בכך שגם המערכת הורידית מגיבה לעליה בפעילות המערכת הסימפטטית בעת לחץ נפשי. כאשר המצב הנדון מצריך תשתית של כלי הדם הורידיים במוח שמעלה את הסיכון לקרע כלי דם ורידי פרימזנצפי בעוד שבאנוריזמה התשתית הלקויה היא עורקית".

שאלה

ג.במסגרת תשובותיך לשאלות ההבהרה, ציינת כי "דימום תת-עכבישי מסוג PNSAH נחשב באופן גורף כבעל מקור ורידי", וכי "ישנן ראיות מוגבלות במחלוקת המצביעות על כך שבמקרים נדירים, PNSAH יכול להיות בעל מקור עורקי" (תשובה לשאלה טו').

אם כן, האם לדעתך, ובין היתר "בהתבסס על ממצאי הדמיה" שעמדו בפניך, קיימת אפשרות כי ה"דימום מסוג PNSAH" ממנו סובל התובע הינו בעל מקור עורקי? אם כן – האם יש בכך כדי להסביר את מנגנון התפתחות האירוע המוחי אצל התובע ובעקבותיו הליקוי ממנו סבל?. אנא נמק.

תשובה

"היות שלא נמצאה אנאוריזמה מהעורק הבזילרי או הוורטברלי כולל בבדיקת אנגיוגרפיה מ- 30.3.2022 הרי שלא ניתן לטעון שהמקור עורקי".

17.ביום 8.12.25 התובע הגיש סיכומים במסגרתם ביקש לקבל את התביעה, מהנימוקים הבאים:

א.בחוות דעתו המשלימה של המומחה מיום 11.11.25, המומחה עדיין קובע בצורה ברורה שהגם שלכאורה מקור הדימום שנגרם אצל התובע אינו עורקי, וסביר להניח כי לכאורה נגרם לתובע דימום מסוג PNSAH, הרי עדיין המומחה קובע קשר סיבתי ברור בין הדימום המוחי לאירוע החריג.

ב.המומחה לא סטה מההלכה המחייבת שנקבעה בעניין יהושע לב ולפיה אירוע של דחק נפשי בלתי רגיל משמש כגורם הדק לפרוץ אירוע מוחי (הן איסכמי והן דימומי).

ההלכה שנקבעה בפס"ד יהושע לב מעולם לא דנה בסוג דימום כזה או אחר, ופרופ' רכס שמונה כמומחה בתיק שם אינו מבדיל בין סוגי דימומים בקביעת הקשר הסיבתי שבין דחק נפשי לבין אירוע מוחי.

כל הדיון בשאלת סוג הדימום שאירע לתובע אינו רלוונטי מאחר והלכת לב קובעת שכל דימום שנגרם בשל אירוע חריג יכול ויהיה מוכר.

ג.הנתבע מפרש את הלכת יהושע לב בצורה שמעוותת את ההלכה, והבקשה למנות את פרופ' רכס כמומחה נוסף אינה אלא ניסיון עוקף לערער על ההלכה שנקבעה.

ד.שאלת הקשר הסיבתי הרפואי הוכרעה על ידי המומחה. חוות הדעת מנומקות, התייחסו למצבו הקונקרטי של התובע (לרבות לגורמי סיכון אישיים וחיצוניים), הקביעות מבוססות על מלוא החומר שעמד בפני המומחה, על ספרות מקצועית, ותוך התייחסות מפורשת להלכה המחייבת.

ה.בחוות דעתו המשלימה מיום 11.11.25 המומחה קבע קשר סיבתי ברור וקבע כי "לחץ נפשי יכול להגביר את הלחץ הורידי, במיוחד באמצעות מנגנונים של הפעלה סימפטטית, אשר מגבירה את הלחץ הורידי המרכזי, עקב שינויים המודינמיים שקורים, כולל עליה בנפח החזרה הורידית. בהקשר של דימום תת עכבישי פרימנסנצפלי (PNSAH), הספרות הרפואית תומכת בכך שאירועים המעלים באופן חריף את הלחץ הורידי התוך-גולגולתי עשויים להוביל לקרע ורידי שמוביל לדימום זה. לפיכך, למרות שאין בנמצא מחקרים אודות השפעת לחץ נפשי על הסיכון ל-PNSAH, הרי שסביר שלחץ נפשי יעלה את הסיכון לדימום זה באמצעות ההשפעה של הפרשות ההורמונים וטרנסמיטורים סימפטטיים...".

וכן: "...גם המערכת הורידית מגיבה לעליה בפעילות המערכת הסימפטטית בעת לחץ נפשי...".

המסקנה מהאמור היא שהגם שסביר שהדימום שנגרם לתובע הינו פרימנסנצפלי, שנובע ממקור ורידי, מאחר שהלחץ הנפשי יכול להגביר את הלחץ, הרי שניתן לקשר גם סוג דימום זה לאירוע החריג.

ו.חוות הדעת מיום 1.9.24 וגם חוות הדעת המשלימה מיום 1.6.25, תומכות בקשר הסיבתי בין האירוע החריג לליקוי.

ז.בעניינינו דנן מתקיימת חזקת הסיבתיות הרפואית והמשפטית (קיימת סמיכות זמנים בין הופעת כאבי הראש למועד האירוע החריג וכן בין מועד התפרצות האירוע המוחי למועד האירוע החריג); קביעת המומחה לא סוטה מהלכת לב, שלא מבדילה בין סוגי דימומים; גם אם לא ברור באופן חד משמעי מהו מקור הדימום של התובע, הרי שיש לפעול בהתאם להלכה, לפיה יש לפעול לטובת המבוטח; בהתאם לתשובות המומחה, מתקיימת חזקת הסיבתיות הקבועה בסעיף 83 לחוק.

18.ביום 6.2.26 הנתבע הגיש בקשה במסגרתה חזר על דרישתו למינוי פרופ' רכס כמומחה נוסף בתיק וביקש את חוות דעתו באשר לליקוי ממנו סובל התובע, וזאת מהנימוקים הבאים:

בחוות דעתו המשלימה מיום 1.6.25 עולה כי המומחה מסכים עם טענת הנתבע לפיה מדובר בסוג מאוד מסוים של אירוע מוחי דימומי השונה מדימום תת עכבישי השכיח (מפרצת) בכך שמדובר בדימום ממקור ורידי ולא עורקי וכי בדימום מסוג זה עליה בלחץ דם אינה מקובלת כגורם לדימום. המומחה ציין כי אין עדות מדעית מבוססת להשפעה של דחק נפשי על גרימת דימום מסוג PNSAH, ובלשונו: "מקובל שדחק נפשי מעלה סיכון לדימום תת עכבישי אולם הפרסומים על כך מבוססים בעיקר על דימומים ממקור מפרצתי או מומי (AVM) ואין עדות מבוססת שכך הדבר במקרה של PNSAH".

לצד זאת, המומחה ציין כי "...הפסיקה שקיבלה את חוות דעתו של פרופ' רכס, אשר התקבלה במסגרת פסק הדין: עב"ל 208/09 יהושע לב המוסד לביטוח לאומי (ניתן ביום 13.2.2011), קיבלה שדחק נפשי יכול להוביל לדימום מוחי לרבות דימום תת עכבישי באופן שאינו מבדיל בין סוגי הדימומים התת עכבישיים השונים".

הנתבע הדגיש כי פרופ' רכס אינו קובע קביעה מפורשת לגבי הדימום אשר נגרם לתובע בעניינינו.

אולם, בחוות הדעת מיום 11.11.25 המומחה קובע כי "הספרות הרפואית תומכת בכך שאירועים המעלים באופן חריף את הלחץ הורידי התוך-גולגולתי עשויים להביא לקרע ורידי שמוביל לדימום זה", ולצד זאת קובע כי "אין בנמצא מחקרים אודות השפעת לחץ נפשי על הסיכון ל-PNSAH".

במצב דברים זה, הסיכון בהעלאת לחץ דם ורידי כתוצאה מלחץ נפשי אשר יגרום לדימום תת עכבישי בבני אדם הינו בגדר השערה לא מבוססת ואין מדובר כלל באסכולה רפואית.

לפיכך, בהינתן כי המומחה עצמו נסמך על חוות דעתו של פרופ' רכס בעניין לב כאמור, הנתבע סבור כי קיים צורך לשמוע השקפה רפואית נוספת וכי מבוקש למנות את פרופ' רכס כמומחה נוסף בתיק.

19.ביום 16.2.26 התובע הגיש תגובה לבקשת הנתבע למינוי פרופ' רכס כמומחה נוסף. התובע חזר על הנימוקים שהעלה בתגובותיו הקודמות לרבות בסיכומיו, עליהם עמדנו לעיל, ולכן לא מצאנו טעם לחזור על הדברים.

20.בהחלטתו מיום 1.4.26, דחה בית הדין את בקשת הנתבע למינוי פרופ' רכס כמומחה נוסף בתיק מאחר שלא שוכנע כי מתקיימות בעניינינו הנסיבות המצדיקות מינוי מומחה רפואי נוסף. במסגרת ההחלטה נקבע, בין היתר, כי הנתבע יודיע עד ליום 22.4.26 את מבוקשו באשר להמשך ההליכים בתיק, אחרת יינתן פסק דין על סמך החומר שבתיק ובהתאם לאמור בהחלטה.

21.ביום 26.4.26 התובע הגיש בקשה למתן פסק דין בהתאם להחלטת בית הדין מיום 1.4.26.

22.ביום 21.5.26 הנתבע הגיש בקשה לפיה בית הדין מתבקש לשוב ולשקול את החלטתו מיום 1.4.26 ולהורות על מינוי פרופ' רכס כמומחה נוסף בתיק. הנתבע חזר על טיעוניו בבקשותיו הקודמות וציין כי בכל המאמרים שהובאו כתמיכה בחוות דעת המומחה אין התייחסות כלשהי לסטרס נפשי כגורם המשפיע על העלאת לחץ דם ורידי תוך-גולגולתי ולדימום בשל כך. הנתבע התייחס ל-4 מאמרים שונים אליהם התייחס המומחה.

23.בהחלטת בית הדין מיום 21.5.26 נקבע כי הצדדים רשאים להשלים את טיעוניהם עד ליום 10.6.26, ולאחר מכן יינתן פסק הדין על סמך החומר שבתיק או שתינתן כל החלטה אחרת.

24.ביום 11.6.26 התובע הגיש תגובה מטעמו במסגרתה חזר על התנגדותו למינוי מומחה נוסף בתיק. נימוקיו של התובע עלו בתגובות קודמות שהגיש ולכן לא מצאנו טעם לחזור על הדברים שוב.

25.בהחלטת בית הדין מיום 21.6.26 נקבע כי פסק דין או כל החלטה אחרת תינתן ותישלח לצדדים בהקדם.

דיון והכרעה

26.לאחר שבית הדין נתן את דעתו לכתבי בי הדין השונים, לטיעוני ב"כ הצדדים ובחן את חוות הדעת הראשונה של המומחה וכן את חוות דעתו המשלימות שניתנו בדרך של מתן מענה לשאלות ההבהרה ובשים לב להלכה הפסוקה – שוכנע כי דין התביעה להתקבל. ואסביר.

27.עסקינן, כאמור, בתביעה להכיר באירוע מוחי כתוצאה מאירוע חריג בעבודה.

גדר המחלוקת בתביעה נטוש באשר לשאלה האם קיים קשר סיבתי בין הליקוי לבין האירוע בעבודה.

לצורך בחינת השאלה, האם מבחינה רפואית מתקיים אותו קשר, מינינו כאמור מומחה רפואי בתחום הנוירולוגי – ד"ר ארנון קרני.

על פי ההלכה הפסוקה, קביעת קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה לבין הפגיעה הנטענת בעבודה או שלילת קיומו של קשר כאמור, הינה קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות. במסגרת הקשר הסיבתי המשפטי, בית הדין ייתן דעתו גם לקשר הסיבתי הרפואי, אותו קובע המומחה הרפואי המתמנה על-ידי בית-הדין (ראו עב"ל 1035/04 דינה ביקל - המוסד לביטוח לאומי, 6.6.05).

בית הדין יסמוך את ידו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות זאת (ראו עב"ל 345/06 המוסד לביטוח לאומי - מרדכי בוארן, 15.05.07).

28.בעב"ל 208/09 יהושע לב – המוסד לביטוח לאומי (13.2.11) קבע בית הדין הארצי לעבודה כדלקמן:

"כאמור, בתיקים רבים המגיעים לפתחם של בתי הדין בהם מבקשים המבוטחים הכרה באוטם המוחי בו לקו כפגיעה בעבודה, מתעוררת שאלת הקשר הסיבתי שבין אירוע חיצוני של דחק נפשי בלתי רגיל המתרחש בעבודתו של המבוטח, המהווה אירוע חריג לגביו, לבין אירוע מוחי שאירע לאחריו. עקב קבלת תשובות שונות לשאלה זו בחוות הדעת של המומחים שהתמנו בתיקים הללו, עלה הצורך להכריע, מהי האסכולה העדכנית הרווחת ביחס לקשר סיבתי זה. לצורך כך הוחלט, בהסכמת הצדדים, כי פרופ' רכס, מומחה בנוירולוגיה, ינחה את בית הדין ביחס לאסכולה עדכנית זו. פרופ' רכס השיב באופן מפורט, מנומק ובהיר, והסביר לבית הדין מהי לדעתו האסכולה העדכנית, התייחס לשאלות ההבהרה שהופנו אליו מטעם המוסד ביחס לביסוס האסכולה בה הוא נוקט, התייחס לשאלות בית הדין ולחוות הדעת של מומחים אחרים שניתנו בשאלה זו, של פרופ' רפופורט ופרופ' פיינסוד, והסביר מדוע האסכולה בה הם נוקטים איננה האסכולה העדכנית ביותר נכון להיום.

פרופ' רכס קבע בחוות דעתו, כי אירוע של דחק נפשי בלתי רגיל יכול לשמש כגורם הדק לפרוץ אירוע מוחי, הן איסכמי והן דימומי, והסביר את המנגנונים המדויקים המובילים לכך. לדעתו של פרופ' רכס, יש לבחון בכל מקרה על פי נסיבותיו, את סמיכות הזמנים בין אירוע הדחק הנפשי לבין הופעת סימני האוטם, כאשר פרק זמן סביר במקרה זה הוא לדעתו עד 24 שעות, אם כי שנת לילה עשויה להחליש את קיומו של הקשר הסיבתי. פרופ' רכס הבהיר, כי גם במסגרת זמן זו, יש לשקול בכל מקרה ומקרה את עוצמת הדחק הנפשי, ואת השפעת הדחק מול השפעה אפשרית של גורמי הסיכון הטבעיים שיש במבוטח לחלות באירוע מוחי.

...

לאור חוות דעתו המנומקת, הרחבה והמבוססת של פרופ' רכס, מצאנו כי מן הראוי כי מעתה ואילך, כאשר מתעוררת שאלת הקשר הסיבתי שבין אירוע חיצוני של דחק נפשי בלתי רגיל לבין אירוע מוחי בבתי הדין, יפנה בית הדין את הצדדים ואת המומחה הרפואי שימונה על ידו לצורך מתן חוות דעתו בשאלה זו, לחוות דעתו האמורה של פרופ' רכס, כאסכולה העדכנית ביותר. עוד ייתן בית הדין הדן בשאלה זו דעתו לכך, שבהתאם לעקרונות הביטוח הסוציאלי, וכנהוג בפסיקתנו, כאשר ישנן שתי חוות דעת רפואיות המצדדות בשתי אסכולות שונות, יש לילך לפי חוות הדעת המיטיבה עם המבוטח".

29.בעניינינו, המומחה התייחס באופן מפורש לפסק הדין בעניין יהושע לב ולחוות דעתו המנומקת של פרופ' רכס בתיק שם, שקבע, בין היתר, כי "דחק נפשי חד (Acute Stress) עלול לשמש גורם הדק (Trigger Factor) ביצירת אירוע ווסקולרי מוחי הן איסכמי והן דימומי" (סעיף 14 לפסק הדין), כאשר פרופ' רכס לא ערך הבחנה בין סוגי דימומים שונים (ורידי/עורקי).

30.המומחה קבע כבר בחוות הדעת מיום 1.9.24 כי קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה להופעת האירוע המוחי, וכן "שסביר יותר שלאירוע הדחק בעבודה היתה תרומה סיבתית לכך שהדימום פרץ במועד שארע ולא ברור אם היה פורץ אלמלא האירוע בעבודה". בהמשך, המומחה השיב בחוות דעתו המשלימה מיום 1.6.25 על 17 שאלות הבהרה, ובחוות דעתו מיום 11.11.25 השיב על 3 שאלות הבהרה נוספות, שלדידנו, הבהירו היטב את מסקנתו. המומחה קבע, ברחל בתך הקטנה, כי מקור הדימום בעניינו של התובע הינו ורידי וכי "לחץ נפשי יכול להגביר את הלחץ הורידי, במיוחד באמצעות מנגנונים של הפעלה סימפטטית, אשר מגבירה את הלחץ הורידי המרכזי, עקב שינויים המודינמיים שקורים, כולל עליה בנפח החזרה הורידית. בהקשר של דימום תת עכבישי פרימנסנצפלי (PNSAH), הספרות הרפואית תומכת בכך שאירועים המעלים באופן חריף את הלחץ הורידי התוך-גולגולתי עשויים להוביל לקרע ורידי שמוביל לדימום זה. לפיכך, למרות שאין בנמצא מחקרים אודות השפעת לחץ נפשי על הסיכון ל-PNSAH, הרי שסביר שלחץ נפשי יעלה את הסיכון לדימום זה באמצעות ההשפעה של הפרשות ההורמונים וטרנסמיטורים סימפטטיים כאדרנלין ונוראפינפרין על הלחץ והעומס הורידי התוך גולגלתי".

המומחה אף התבקש לעיין שוב בחוות דעתו של פרופ' רכס בפסק הדין בעניין לב, במסגרתה התייחס לרקע ומנגנון התפתחות של אירוע מוחי, ולהשיב האם לדעתו אותו מנגנון מתקיים בעניינו של התובע. המומחה השיב באופן ברור כי "בהתאם לאמור לעיל המנגנון שמתקיים בעניינו של התובע דומה בכך שגם המערכת הורידית מגיבה לעליה בפעילות המערכת הסימפטטית בעת לחץ נפשי. כאשר המצב הנדון מצריך תשתית של כלי הדם הורידיים במוח שמעלה את הסיכון לקרע כלי דם ורידי פרימזנצפי בעוד שבאנוריזמה התשתית הלקויה היא עורקית".

31.בנוסף, בחוות דעתו מיום 1.9.24 המומחה התייחס אף לרקע הרפואי של התובע, לנסיבות המקרה הספציפי לרבות לשינה שבין האירוע המיוחד לאירוע המוחי, ולפרק הזמן של פחות מ-24 ביניהם.

32.הנה כי כן, תשובותיו של המומחה פורטו לעיל בהרחבה, בכוונת מכוון, מאחר שיש בהן, לדידנו, כדי ליתן מענה הולם לטענותיו של הנתבע. המומחה השיב במנומק על השאלות שהופנו אליו ובהסתמך על כלל הנתונים והתיעוד הרפואי שהונחו לפניו. תשובותיו היו ברורות ונהירות.

המומחה התבסס על העובדות בתיק וכן על עברו הרפואי של התובע. המומחה קבע מפורשות שמתקיים קשר סיבתי בעניינינו כך שחוות הדעת ברורות, מנומקות וחד משמעיות. לא מצאנו כל מקום לסטות ממסקנות המומחה, באשר לא שוכנענו כי קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות זאת.

סיכום

33.התביעה מתקבלת, באופן שבו בית הדין מכיר בקשר הסיבתי בין הליקוי (אירוע מוחי) לאירוע החריג בעבודה מיום 9.10.22.

מצאנו לנכון להבהיר כי בתיק זה נסיבות ייחודיות וספציפיות שהובילו אותנו להכרעה האמורה.

34.בנסיבות העניין, הנתבע ישלם לתובע סך של 5,000 ₪ בגין שכ"ט עו"ד, וזאת תוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין.

35.במידה ומי מהצדדים יבקש לערער על פסק דין זה עליו להגיש ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים וזאת בתוך 30 יום מיום קבלת עותק פסק הדין.

ניתן היום, י"ב אב תשפ"ו, (26 יולי 2026), בהעדר הצדדים.