ב"ל 16919-02-14 נוימן נ' המל"ל

1.תביעת התובע לתשלום דמי תאונה בגין תאונה מתאריך 15.6.13, נדחתה ע"י הנתבע במכתב הדחיה מתאריך 29.10.13.

ההנמקה לדחיה היתה כי בתקופה מ- 16.6.13 ועד 13.9.13, לא היה התובע מאושפז ואף לא היה מרותק לביתו ועל כן אין לראותו כמי שאיבד את כושר התפקוד כתוצאה מהאירוע התאונתי.

2.כנגד החלטה זו של הנתבע הוגשה התביעה בתיק שלפנינו.

בכתב התביעה טען התובע כי בתאריך 15.6.13, נפגע קשה ברגלו במהלך משחק כדורסל ואובחן כי הוא סובל משבר בשני צידי הקרסול ועל כן הוא היה מרותק למיטתו עם רגל למעלה במשך חודשים ולא יכול היה לדרוך על הרגל, וגם לשרותים נאלץ ללכת בעזרת קביים.

3.הנתבע בכתב הגנתו חזר על האמור במכתב הדחיה וטען כי התובע בעת פגיעתו במשחק הכדורסל היה בגדר מי שאינו עובד ואינו עובד עצמאי ולגבי מבוטח כזה, יש צורך באשפוז בבי"ח או בכך שהיה מרותק לביתו על מנת שיהא זכאי לדמי תאונה בהתאם להוראות החוק.

לטענת הנתבע התובע לא איבד את כושר תפקודו כהגדרת מונח זה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה -1995.

לטענת הנתבע הרישומים הרפואיים בתקופה שלאחר הארוע התאונתי אינם מצביעים על הצורך של התובע להיות מרותק לביתו, כאשר הנתבע טוען כי ברישום מ-31.7.13 נרשם כי הגבס הוסר והומלץ לתובע להתחיל בדריכה מלאה.

4. לאור טענות הצדדים, מונה מומחה יועץ רפואי על מנת שיבהיר האם מצבו של התובע כעולה מהתיעוד הרפואי היה כזה על פיו התובע נאלץ להיות מרותק לביתו, אם לאו.

זאת, במיוחד כאשר האבחנה על קיומו של שבר לא נעשתה מיד בסמיכות לאירוע התאונתי אלא רק לאחר ביצוע CT ב-30.6.13.

5.הוראות סעיף 150 לחוק הביטוח הלאומי קובעות כי אובדן כושר התפקוד ייקבע בהתאם לכללים ומבחנים שיקבעו השר בתקנות.

תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי תאונות) תשמ"א – 1981, קובעות כי אובדן כושר התפקוד לענין הגדרת "תאונה" שבסעיף 150 לחוק, לגבי מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, הינו "שהוא מאושפז בבי"ח או מרותק לביתו".

סעיף 151 לחוק קובע כי מבוטח שארעה לו תאונה יהא זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי. כאשר התקופה המכסימלית לתשלום הינה עד 90 ימים רצופים, החל ביום שלאחר יום התאונה (סעיף 152 לחוק).

מעבר לכך קובע סעיף 153 לחוק כי כאשר מדובר במבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, הרי מבוטח כזה לא יהא זכאי לתשלום דמי תאונה בעד 14 ימים הראשונים שלאחר יום התאונה.