י.ס. נ' המוסד לבטוח לאומי

1.בפנינו תביעתו של מר י.ס. ( להלן- התובע) כנגד החלטת המוסד לביטוח לאומי( להלן- הנתבע) לזמנו לדיון מחדש על פי תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי(קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956(להלן- התקנות). 

טענות התובע:

2.התובע נפגע בתאונת עבודה ביום 18.7.06. התאונה הוכרה כתאונת עבודה על ידי הנתבע וביום 2.1.12 קבעה וועדה רפואית נכות צמיתה לתובע בשיעור משוקלל של 32%. מתוכם 20%בגין נכות נפשית, 5%בגין נכות אורטופדית ו-10%בגין צלקות.

3.ביום 17.8.14 כשנתיים וחצי לאחר החלטת הוועדה הרפואית זומן התובע לדיון מחדש על פי תקנה 37 לתקנות ללא כל פירוט או נימוק ובהעדר החלטת הרופא המוסמך כנדרש על פי הדין.

4.לאחר פניית התובע לקבלת החלטת הרופא המוסמך התקבל במשרד ב"כ התובע ביום 4.9.14 מכתב הנתבע אליו צורפה החלטת הרופא המוסמך ד"ר גרשון בן דניאל, מיום 13.8.14 על פיו התובע לא היה במעקב פסיכיאטרי משנת 2007 לכן קיימת סבירות גבוהה לשיפור במצבו הנפשי. מכאן עולה כי החלטת הרופא המוסמך מבוססת אך ורק על העובדה כי התובע לא היה במעקב פסיכיאטרי משנת 2007.

5.טופס ההחלטה המודפס במחשב נושא תאריך 12.8.14 כאשר נימוקי הרופא המוסמך, ד"ר בן דניאל, הכתובים בכתב ידו וכן חתימתו בתחתית הטופס , נכתבו ביום 13.8.14 לאחר שהבקשה לדיון מחדש כבר הוכנה והודפסה והנימוק נרשם בדיעבד. הגורם אשר בכוחו להחליט על דיון מחדש הינו הרופא המוסמך, ואילו במקרה זה נראה כי הוחלט כי יש צורך בדיון מחדש טרם שדן הרופא המוסמך בדבר.

6.העובדה כי הרופא נדרש להתייחס להמלצת פקיד התביעות מהווה פגם מהותי היורד לשורשו של עניין. מעבר לכך גם בתוכן ההחלטה עצמה נפל פגם מאחר ומהעדויות אשר נשמעו בבית הדין עולה כי החלטת ד"ר בן דניאל לא ניתנה על בסיס נימוק רפואי חדש או מסמכים חדשים אלא בהתבסס על האמור בטופס תקינות וסבירות אשר מולא על ידי ד"ר מיכאל אלון סוסנובסקי ,עוד ביום 5.1.12 , שלושה ימים לאחר שהתכנסה הוועדה הרפואית.

7.ד"ר בן דניאל העיד כי לא זכר אם ראה תיעוד עדכני הנוגע לתובע או אם נאסף תיעוד מסוג זה ומהיכן. משנשאל מהו הנימוק להחלטתו כי קיימת סבירות גבוהה לשיפור השיב כי אינו יודע לענות מאחר ואינו יודע מה כתוב בפרוטוקול אולם מאחר ובקר בדק את נכונות החלטות הוועדה כאשר הבקר הוא פסיכיאטר, סבר כי יש מקום לדיון על פי תקנה 37. תשובת ד"ר בן דניאל מלמדת כי לא הפעיל כל שיקול דעת רפואי עצמאי אלא נסמך על המלצת הבקר(ד"ר אלון) בטופס התקינות אשר כלל לא נומקה.

8.מעדותו של ד"ר אלון סוסנובסקי עולה כי לא עמד מאחורי המלצתו לפתוח את התיק כעבור שנתיים כל נימוק רפואי ספציפי הנוגע לתובע. עוד הבהיר כי לא ראה כל פגם בהחלטת הוועדה הרפואית לקבוע לתובע נכות צמיתה כ-5.5 שנים לאחר התאונה אולם, לא צלח להסביר מדוע למרות שנקבעה אבחנה סופית לתובע מצבו עשוי להשתנות כעבור שנתיים והודה כי המלצה זו מתאימה לכל תיק פסיכיאטרי.

9.הנימוק עליו מסתמך ד"ר בן דניאל, לאו נימוק הוא שכן עצם העובדה כי התובע לא פנה לטיפול רפואי אין בה כדי לבסס את פתיחת הדיון מחדש בפרט כאשר נתון זה היה ידוע לוועדה אשר קבעה את נכותו עוד בשנת 2012.