בר נר נ' הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ

החלטה

בהמשך להחלטתי מיום 03/07/13, מונחות בפניי שתי בקשות.

האחת- בקשה מטעם הנתבעת למינוי מומחה מטעם בית המשפט. השנייה- בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה. להלן יובאו החלטותיי בבקשות המנויות לעיל:

בקשה למינוי מומחה מטעם בית המשפט:תיק זה עניינו תביעה לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה. התובע הגיש חוות דעת תעסוקתית ערוכה ע"י המומחה מטעמו, ד"ר שלמה משה. הנתבעת הגישה חוות דעת תעסוקתית ערוכה ע"י המומחה מטעמה, ד"ר גפן טמיר. לטענת הנתבעת, לאור חוות הדעת הסותרות שהוגשו מטעם הצדדים, יש למנות מומחה מטעם בית המשפט בתחום התעסוקתי שיביע דעתו על מצבו של התובע והאם הוא אכן עונה על הגדרות פוליסת הביטוח, זאת ע"מ לקדם את התיק דנא.

מאידך, לטענת התובע, אין צורך במינוי מומחה מטעם בית המשפט. לטענתו, מדובר בתובע שסובל, כך גם ע"פ חוות הדעת שהוגשה מטעם הנתבעת, מפגיעות שונות. על רקע המחלות מהן סובל התובע ואשר גם רשויות המדינה הכירו בהן, אין צורך במינוי כזה.

לאחר עיון בחוות הדעת מטעם שני הצדדים ולאחר חקירות נגדיות של המומחים מטעמם (לאור החלטתי מיום 20/11/12 ומיום 03/03/13 כי בנסיבות התיק ייחקרו שני המומחים מטעם הצדדים ע"מ לקבוע האם יש צורך במינוי מומחה מטעם בית המשפט), אני קובעת כי יש לדחות את הבקשה למינוי מומחה מטעם בית המשפט.
התביעה דנא עניינה תשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, כאמור. האלמנט של אי כושר הינו חיוני ועיקרי בתיק זה. קביעת אלמנט אי הכושר מקביל לקביעת הנכות התפקודית, אשר כידוע הינה נתונה לשיקול דעת בית המשפט. אשר על כן, ובנסיבות תיק זה לא מצאתי, כי יש צורך למנות מומחה מטעם בית המשפט בשלב זה.

באם (וככל שיהא צורך) לאחר שמיעת ההוכחות אגיע למסקנה אחרת, ניתן יהיה למנות מומחה בהמשך ניהול התיק. בשלב זה, כאמור לעיל, אינני רואה צורך במינוי מומחה מטעם בית המשפט.

בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה:

לטענת התובע, יש להורות על מחיקת טענות מכתב ההגנה של הנתבעת החורגות מהטענה שהועלתה על ידה במכתב הדחייה, ובפרט הטענות בעמ' 2 לכתב ההגנה: סעיפים 11 IV, 11V, 11 VII וכן בעמ' 3 לכתב ההגנה- סעיף 14.

בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח והתוקף המחייב שניתן להם ע"י בהמ"ש העליון, מדובר בהרחבת חזית אסורה ועל כן, לטענתו, דין טענות אלה להימחק מכתב ההגנה.

מנגד, טוענת הנתבעת, כי הסעיפים שלמחיקתם עותר התובע הינם חלק מהגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסה והגדרות הנספח. שתי הטענות הראשונות שמבוקשת מחיקתן הופיעו במסגרת מכתב הדחייה ולפיכך אין מדובר בטענות חדשות. כמו כן, למכתב הדחייה צורפה חוות דעת רפואית שהינה חלק ממכתב הדחייה ובה מצוינות בעיותיו הרפואיות של התובע וכושר עבודתו עובר למקרה הביטוח הנטען וכיום.

לעניין הבקשה למחיקת סעיף 14 בדבר אשם תורם, לטענתה, מדובר בעניין משפטי שהמקום להעלותו הינו במסגרת כתבי בי-דין ולא במסגרת מכתב דחייה.

דיון והכרעה:
הנחיית המפקח על הביטוח מיום 9/12/98 קובעת כדלקמן: "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".

כן נקבע על ידי המפקח על הביטוח בהנחיה מיום 29/5/02 : " חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות ראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה" (להלן: "הנחיות המפקח על הביטוח").

באשר לרציונאל העומד בבסיס ההנחיות שנקבעו ע"י המפקח על הביטוח, ראו דברי כב' השופט רובינשטיין ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין (04/05/2006) (להלן: "הלכת אסולין"):

"... הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השוויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד."

לאור הנחיות המפקח על הביטוח ולאור הלכת אסולין אשר באה בעקבותן, אנו יוצאים למדים, כי על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעה בהזדמנות הראשונה שיש לה. כחריג לכלל זה נקבע, כי נימוקים נוספים יותרו רק מקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר המועד בו דחתה את התביעה, או אם לא יכלה לדעת עליהם באותו מועד.

במקרה דנן, תביעת התובע לקבלת תגמולי ביטוח נדחתה ע"י הנתבעת בטענה, כי התובע אינו עונה לקריטריונים של הגדרת אי כושר עבודה מוחלט בהתאם לתנאי הביטוח (סע' 3 למכתב הדחייה מיום 22/02/11- צורף כנספח א' לבקשה).