בן ציון גאדקר נ' בטוח לאומי-סניף באר שבע

פסק דין

עניינו של פסק דין זה בשאלה אם יש להכיר במחלת הריאות שבה לקה התובע כ"פגיעה בעבודה", בעילת המיקרוטראומה, כאמור בפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995.

רקע עובדתי

1.התובע הגיש תביעתו לבית הדין, לאחר שתביעתו להכיר במחלת הריאות שבה לקה כ"פגיעה בעבודה" נדחתה על ידי הנתבע (להלן גם - "המוסד"). לאחר שנשמעו ראיות הצדדים, הוחלט למנות מומחה-יועץ-רפואי שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי שבין תנאי עבודתו של התובע למחלה שממנה הוא סובל, וזאת על יסוד העובדות הבאות, שפורטו בהחלטה מיום 2.4.12 -

  א.התובע יליד 1949.

ב. התובע עבד כמפעיל מכונות במפעל "נגב קרמיקה" במשך כ-20 שנה. מיום 18.4.88 ועד לחודש 12/06 עבד התובע במחלקת תנורים. החל מחודש 1/07 עבר התובע לעבוד בשער המפעל.

ג.התובע עבד במשמרות בנות 8 שעות. במשך 40% משעות העבודה שהה התובע בחדר הבקרה. ביתר השעות עבד התובע בסמוך לתנורים.

ד.במסגרת עבודתו במפעל נחשף התובע לאבק הסיליקה. למפעל דוחות ניטור חלקיים בלבד המשקפים את אופי החשיפה החל משנת 2001-2006. עם זאת, בשנת 1990 הוכנסו לשימוש התנורים האוטומטיים בהם עבד התובע והמשמשים עד היום. דוחות הניטור מצורפים וסומנו נ/6 ו-נ/11.

ה.לפני כ-6 שנים החל התובע לסבול מקשיי נשימה.

ו.         התובע נהג לעשן בהיקף של קופסא ליום וזאת במשך כ-20 שנה.

2.כמומחה-יועץ-רפואי מטעם בית הדין מונה ד"ר שבתאי ורסנו (להלן - "מומחה בית הדין") והוא נתבקש להשיב על השאלות המקובלות באשר לקיומו או העדרו של קשר סיבתי רפואי בין תנאי עבודתו של התובע, לבין מחלת הריאות שממנה הוא סובל. החומר שהועבר למומחה בית הדין כלל, בין היתר, את חוות דעתו של פרופ' מרדכי קרמר, מומחה למחלות ריאה שצורפה על ידי התובע. וכך נשאל מומחה בית הדין והשיב (חוות דעת מיום 9.12.12) -

"ש. מהי המחלה ממנה סובל התובע בריאותיו?

ת. התובע סובל ממחלת ריאות אינטרסטיציאלית וכמו כן סובל ממחלות חוץ-ריאתיות העלולות להשפיע על מערכת הנשימה. מחלות חוץ-ריאתיות אלו הן שחמת הכבד במשך שנים רבות, על רקע אלכוהוליזם ודלקת וירלית של הכבד מסוג C (HCV). בשל שחמת הכבד עבר ב-1978 דלף מסוג Portacaval shunt. בנוסף סובל מהשמנה קשה (36 BMI) וכתוצאה דום נשימה חסימתי בשינה בחומרה קלה-בינונית (20 =AHI) עם ירידות בשיעור הריווי של חמצן הדם בשינה מתחת ל-90%. בנוסף בתובע הודגם 'יתר לחץ דם ריאתי קשה' על פי המצוטט בתיקו הרפואי לאחר צינטור לב ימני שעבר בבי"ח סורוקה (הדו"ח המפורט לא מצורף) למרות שבבדיקות אקו-לב בהמשך נרשם לעיתים שלחץ הדם הריאתי המוערך הינו תקין ולעיתים נרשם כי הינו מעט מוגבר. מחלת הריאות האינטרסטיציאלית נראית לראשונה באופן ברור ב-CT חזה מ-15.12.2011. בצילומים אלו (שנבדקו על ידי) ניתן לראות שינויים אינטרסטיציאליים תת-פלוירליים, בעקר בחלקים האחוריים של הריאות, במיוחד באונות התחתונות אך מעט גם בעליונות. בבסיסי הריאות ניתן לראות מספר אזורים עם 'ציור חלת דבש' אך לא באופן מאוד ניכר. לעומת זאת צילומי CT חזה מ-2002 ו-2006 מדגימים הצללות קטנות ובודדות בלבד, תת-פלוירליות, פריברונכיאליות או אינטרסטיציאליות באונות התחתונות של שתי הראיות, מאחור. לגבי ה-CT מ-2006 בפענוח רשמי נכתב אף כי 'קיימים ארטפקטים נשימתיים מרובים ולא נראים מוקדים ריאתיים'. בכל צילומי ה-CT שנעשו אין רושם להגדלת בלוטות מדיאסטינליות (אף כי לא הוזרק חומר ניגוד שמאפשר לאבחן בלוטות למפה באופן טוב יותר). בצילומי הCT החל מ-2006 ניתן להבין בסימנים של יתר לחץ דם ריאתי המתבטא בעורקי ריאה (ראשי וסעיפיו הראשיים) מורחבים.

ש. האם קיים קשר סיבתי-רפואי בין מחלתו הנ"ל לבין עבודתו של התובע כמפעיל מכונות במפעל 'נגב קרמיקה'?

ת. על סמך הנתונים שהוצגו בפני לא מצאתי קשר סביר בין מחלתו לבין עבודתו של התובע. על פי הרשום בסעיף העובדות מטעם בית המשפט התובע עבד במשך שנים רבות כמפעיל תנורים במפעל 'נגב קרמיקה'. מתוך סה"כ שעות עבודתו עבד 40% מהזמן בחדר בקרה ויתרת השעות בסביבת התנורים. על פי מסמכים שבתיקו נרשם כי לא עבד בניקוי התנורים עצמם. בעבודה זו קיים פוטנציאל להתפתחות נזק ריאתי בשל חשיפה לאבק סיליקה/צורן גבישי חופשי. על פי דוחות הניטור הסביבתי שמוזכרים בסעיף העובדות, שאינם משקפים את המצב בכל שנות עבודתו, עולה כי התובע לא היה חשוף לרמות חריגות של אבק סיליקה באזור עבודתו.

בנוסף, הממצאים בצילומי CT חזה שבוצעו בתובע במשך השנים השונות (2002-2011) אינם ממצאים האופיניים להתפתחות סיליקוזיס. הממצאים הרנטגניים האופיניים לסיליקוזיס הם נודולים זעירים מפוזרים, בעקר באונות העליונות והגדלת בלוטות למפה מדיאסטינליות. ממצאים אחרים שעלולים להראות בסיליקוזיס הם גושים פיברוטיים גדולים הקרוייםPROGRESSIVE MASSIVE FIBROSIS ומתפתחים במחלה קשה ופרוגרסיבית כאשר הנודולים הנ"ל מתלכדים. הממצאים שנראים בצילומי הCT אינם דומים כלל לממצאים אלו. גם פרופ' יהודה לרמן ופרופ' בר זיו, שהם בעלי ניסיון רב בתחום הפענוח הרנטגני, בחנו בשעתו את הצילומים בשאלה של התאמה לסיליקוזיס וצוטטו בתיק הרפואי כי דעתם היא שהממצאים אינם תואמים מחלה זו. בהעדר אבחנה היסטולוגית של הממצאים הריאתיים יש לקבוע את הסבירות של קשר סיבתי תעסוקתי הנובע מחשיפה לאבק סיליקה. מהסיבות שמניתי למעלה הקשר הזה לדעתי איננו סביר. לדעתי היה סביר לצפות כי רופאי הריאות שטיפלו בתובע והעלו את החשד לסיליקוזיס בנוכחות ממצאים רנטגניים לא אופייניים, יציעו בדיקה אבחנתית להשגת רקמת ריאות, בכדי לאשר או לשלול את מחלת הסיליקוזיס או לעומת זאת לאבחן מחלת ראיות אינטרסטיציאלית אחרת. הממצאים ההיסטולוגיים בסיליקוזיס שונים מאלו של מחלות אינטרסטיציאליות אחרות וכאשר האבחנה בספק משמעותי, כמו במקרה הנדון, בדיקה היסטולוגית עשויה לעזור מאוד. החשיבות באבחנה מדויקת, כאשר הממצאים הרנטגניים אינם טיפוסיים והאבחנה היא בספק, הינה גם מבחינת הזכויות הסוציאליות לחולה וגם מבחינה טיפולית ופרוגנוסטית. הממצאים הרנטגניים במקרה הנידון מעלים חשד למחלת ריאות אינטרסטיציאלית כלשהי, ובסבירות יותר גבוהה מסיליקוזיס המחלה חשודה כמחלת ריאות אינטרסטיציאלית אידיופאטית (שסיבתן לא ידועה אך מאפייניהן ידועים) מסוג NSIP או UIP לא טיפוסי. בנוסף, התובע סובל מיתר לחץ דם ריאתי משמעותי (על פי קוטר הרחב של עורקי הריאה ב-CT חזה כבר משנת 2006 ועל פי ציטוט מצינטור ימני שבוצע בבי"ח סורוקה ב-2006). יתר לחץ דם זה סביר שהוא משני למחלת שחמת הכבד של התובע, עם תוספת השפעה אפשרית מצד דום הנשימה בשינה שהתגלה בתובע, כל זאת מכוון שבשנת 2006 כשבוצע הצינטור הימני, מחלת הריאות האינטרסטיציאלית הייתה מזערית ביותר ולא סביר כי גרמה ליתר לחץ דם ריאתי, שצוטט כיתר לחץ דם ריאתי קשה.

ש. האם הייתה כאן פגיעה INJURY?

ת. כאמור למעלה, אינני חושב שיש ממצאים המצביעים על קשר סיבתי סביר לחשיפה תעסוקתית.

ש. האם הפגיעה גרמה נזק?

ת. ראי תשובתי לשאלה ב'.