בלונדי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ-ת"א

פסק דין

מבוא וטענות הצדדים

לפניי תביעת ביטוח לפי פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים; בגין פציעתו של התובע מיום 28.3.06.

לא הייתה מחלוקת, למעט הבדלים קלים בחישוב, כי התובע זכאי לפיצוי לפי סעיף 2(ו)(4) בפוליסה, שהעתקה צורף לכתב התביעה. לפי סעיף זה, זכאי התובע לפיצוי היומי בסך 85.24 ₪, בהצמדה למדד מיום 1.9.01 [סעיף 8 בפוליסה], מוכפל ב-61 ימי המחלה המאושרים [אישור בי"ס "שרת" מיום 15.8.07 שצורף לתחשיב הנזק מטעם התובע], בניכוי 5 הימים הראשונים [הפוליסה, שם], קרי: ב-56 ימים. בתוספת הפרשי הצמדה כאמור עד יום 24.7.07 (כפי שיבואר להלן) עולה הסכום האמור לסך 5,203 ₪. אין זכאות לתוספת בגין אשפוז, משום שיום האשפוז הבודד [סיכום מחלה מבי"ח ספרא, נספח א' לכתב התביעה] חל באותם 5 ימים מוחרגים, והתוספת האמורה כפופה לאותה החרגה [הפוליסה, שם].

אומר כבר עתה, כדי "לפנות מן השולחן" את ראש-הפיצוי הזה שבעיקרו אינו במחלוקת, כי משלא שולמו תגמולי הביטוח בגין סכום זה; ולעניין סעיפים 27-28 בחוק חוזה הביטוח ('החוק'), בהיעדר אסמכתא לתביעת תגמולי הביטוח לפי סעיף 23(א) בחוק – ראוי להוסיף על הפיצוי האמור הפרשי הצמדה וריבית רגילה לפי חוק פסיקת ריבית והצמדה, בגין התקופה מתום 30 יום מיום הגשת התביעה לבית המשפט; קרי: מיום 24.7.07. תוצאת החישוב, נכון ליום מתן פסק הדין (10.4.11), עולה לסך 6,451 ₪.

המחלוקת בין הצדדים מתמקדת בראש-הפיצוי האחר, בגין נכות. הפוליסה קובעת בסעיף 1 כי "'נכות' – למעט דרגת נכות ... אשר נמוכה מ-5%". המומחה מטעם בית המשפט, ד"ר צוני סיגל, קבע כי נכותו של התובע הנה בשיעור 4%. הנתבעת טוענת כי בכך נשלל הפיצוי האמור. התובע, לעומתה, טוען כי חרף קביעת המומחה – יש לפרש את המבחן הרלבנטי, פרט 47(2) בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) ('תקנות המל"ל'), כמחייב לקבוע לתובע נכות בשיעור 10%. לחלופין טוען התובע כי יש ליישם את המבחן האמור, ואת קביעת המומחה כפי שהובהרה בחקירתו הנגדית, באופן ששיעור נכותו של התובע יעמוד על 5%.

בשל הצורך והחובה לחסוך זמן שיפוטי, דנתי רק באלו מבין הטענות והראיות שאותן ראיתי כנחוצות להכרעה. יש לגזור הסדר-שלילי לגבי השאר.

דיון והכרעה

ההכרעה במקרים גבוליים מעוררת תמיד אי-נוחות; בעיקר כאשר מסתמן כי הצד המעורר אמפתיה – ובתביעות בגין נזקי גוף בדרך-כלל זהו הנפגע, ולא חברת הביטוח – צפוי להיפגע מהכרעה דווקנית.

שנינו, לעניין המשפט בבית-דין של מעלה [ירושלמי סנהדרין כז, ג]: "רובו זכויות – יורש גן עדן. רובו עבירות – יורש גיהינום. היה (מאזן הזכויות והעבירות – ש"פ) מעוין – אמר רבי יוסי בן חנינה: ... הקב"ה חוטף שטר אחד מן העבירות והזכויות מכריעות... רבי לעזר אמר: '...ורב חסד' – מַטֵּה כלפי חסד".

תחילה סברתי כי אני מחויב לקבל את גישת התובע, כמה שנאמר: "וְהָלַכְתָּ בִּדְרָכָיו"; וכן: "אבא שאול אומר: '(זה אלי) ואנווהו' – הוי דומה לו (לאל – ש"פ): מה הוא חנון ורחום – אף אתה היה חנון ורחום" [בבלי שבת קלג, ב]. רעיון זה מקביל לעיקרון התיאולוגי הכללי של 'Imitatio Dei' (=חיקוי האל). לכאורה, חיקוי מנהגו של הקב"ה "לחטוף" שטר-חוב אחד מן המאזניים, כדי להכריע את הכף לקולא, מצוי בכלל חובה זו.

אולם, באתי לכלל מסקנה כי אין מקום להיקש בין העניין הנדון במובאות לעיל לבין ענייננו. שם דובר בענישה; ומקובלנו כי בדיני עונשין הספק פועל לזכותו של הנאשם. אולם כאן עסקינן במשפט אזרחי, שבו "המוציא מחברו – עליו הראיה" [משנה בבא-קמא ג, יא].

זאת ועוד: תכליתו של ביטוח הוא לפרוש לרגלי המבוטח רשת ביטחון מפני סיכונים שאם לא יפוזרו – תהא פגיעתם רעה. ספיגתו של נזק גדול בבת אחת מערערת את יציבותו הכספית של המבוטח, וגוררת עקב כך נזקים שניוניים. מניעתם של נזקים שניוניים אלה, שאינם מתהווים במקרה של נזק קטן-יחסית, היא תכלית 'פיזור הנזק' על ידי ביטוח; קרי: היא תכלית הביטוח. הביטוח לא נועד להיטיב נזקים שאדם סביר לא היה טורח לעשות בגינם ביטוח ולשלם בעדו דמי ביטוח. עלויות-העסקה של ביטוח אינן זניחות, ואין זה יעיל לעשות ביטוח לסיכונים שהמבוטח יוכל לספוג אותם, אם חלילה יתממשו, בקלות יחסית. לו נעשה ביטוח גם בגין נזקים קטנים-יחסית, שמטבעם הם גם שכיחים יותר – היו דמי הביטוח מאמירים, שלא לתכלית ראויה. במקרים כאלה – "אֵין הַצָּר שֹׁוֶה בְּנֵזֶק הַמֶּלֶךְ" [אסתר ז, ד]. לפיכך מקובל כי הביטוח אינו מכסה את הרובד הראשון של הנזק, המכונה "ההשתתפות העצמית", אלא רק את הרובד השני של הנזק, המגלם את הסיכון הממשי, שבגינו ועבורו נעשה הביטוח.

בענייננו מהווה נכות בשיעור שלמטה מ-5% את 'הרובד הראשון' של הביטוח הנדון. כלומר, אי-מתן פיצוי בגין נכות בשיעור 4%, בגלל היותה נמוכה מן הסף הקבוע בפוליסה של 5% – אינו בגדר "תקלה" המסכלת את תכליתו של הביטוח בהטבת נזקי-גוף. זוהי דווקא תוצאה סבירה, המתיישבת עם שיקולי המדיניות שביסוד הביטוח, והמתחייבת מתנאי הפוליסה הנדונה.

מקובלת עליי טענת הנתבעת כי, מכוח תקנה 14 בתקנות המל"ל, מומחה רפואי מוסמך לקבוע שיעור נכות 'מותאם', שאינו חופף את השיעורים הנקובים במבחנים שבתוספת לתקנות; כדי ששיעור הנכות שייקבע יבטא באופן הולם יותר את שיעור הנכות המתאים בעניין הנדון. מדובר, למעשה, במעין 'אינטרפולציה' בין הנקודות שקובעים המבחנים. סמכות זו משקפת כי מדובר ברצף ששיעורי הנכות ה"עגולים" הנקובים במבחנים אינם ממצים אותו.

בענייננו, המומחה מטעם בית המשפט קבע את הנכות בשיעור 4%. הוא העיד בחקירתו כי לא ידע שיש לכך השלכות משמעותיות לנוכח תנאי הפוליסה. הוא הסביר היטב כיצד הגיע להערכה זו, והסבריו היו הגיוניים בעיניי. בין השאר, עמד על זווית הפיתול הזעירה ברגלו הפגועה של התובע, בשיעור 2-3 מעלות, שברגיל אין נהוג לקבוע בגין שכמותה נכות כלל. גם בתום החקירה, לאחר שהועמד על ההשלכות הביטוחיות, וחרף הערתו כי לדעתו יהיה משום חוסר צדק באי-מתן פיצוי, עמד על דעתו כי ההערכה הנכונה בנסיבות העניין היא 4% נכות. מצאתי בכך גילוי של יושר מקצועי. נקל היה למומחה להשפיע על תוצאות ההליך המשפטי, במגמה התואמת את תחושת הצדק שלו, לו קבע "במחשבה שנייה" כי 5% נכות, המעניקים פיצוי לפי הפוליסה, תואמים את הנזק יותר מאשר 4% נכות, שכמותם כאפס; או לו השיב כי למעשה, בהיעדר אפשרות לדייק כולא-האי, שיעור נכות של 5% יהיה לא-פחות-מתאים-לענייננו מאשר שיעור נכות של 4%.

המומחה קבע, הסביר ואישר כי לתובע לא נגרמה אלא נכות זעירה. הפוליסה אינה מעניקה פיצוי בגין נכות זעירה כזו. לפיכך התוצאה של אי-מתן פיצוי לפי הפוליסה נכונה בעיניי. אין מקום "להטות כלפי חסד" את התוצאה הזו. כמה שנאמר: "כי לא לשם כך יושב הדיין, שיחלק את הדין בחסד כנדבת-יד, אלא שידון על פיו; ובשבועתו לא נשבע שיחונן את כל הטוב בעיניו, אלא שישפוט על פי החוקים" [דברי סוקרטס ב"אפולוגיה", כתבי אפלטון, תרגם מיוונית יוסף ג' ליבס, כרך א (שוקן, 1979), עמ' 230].

סיכום

אין מחלוקת בדבר זכאות התובע לפיצוי בגין ימי נכותו הזמנית. חישובו הנכון של פיצוי זה, לרבות הפרשי הצמדה וריבית, עולה לסך 6,451 ₪, נכון להיום.

המומחה קבע את נכותו של התובע בשיעור 4%. קביעתו עמדה במבחן החקירה הנגדית וההיגיון. היא עולה בקנה אחד עם תקנות המל"ל, בשים לב לסמכות לקבוע שיעורי נכות 'מותאמים'. שיעור נכות זה נמוך מן המינימום המזכה בנכות לפי הפוליסה. לפיכך אין זכאות לפיצוי בגין נכות זו.