בי"ח לא ביצע הערכת משקל לעובר - אחראי לנזק שנגרם לעובר עקב פרע כתפיים

השופט נ' הנדל:

            המערערת 1 (להלן 'המערערת') נולדה בתאריך 5.9.96 בבית החולים בנצרת E.M.M.S  (להלן 'בית החולים'). מונחים לפנינו ערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בנצרת (סגן הנשיא נ' ממן) בתא 1204/02, שדחה בלא מתן צו להוצאות את תביעת המערערים - הם המערערת והוריה - וקבע כי הנזק שנגרם למערערת בלידתה לא נבע מרשלנות המשיב או הצוות הרפואי. ערעורם של המערערים מופנה נגד דחיית התביעה ואילו הערעור שכנגד נסב על אי פסיקת צו להוצאות. 

העובדות הצריכות לעניין

2.         לאחר לידתה, אובחנה המערערת כסובלת משיתוק ע"ש erb בצד ימין בעקבות היצרות כתפיים. המערערים 2 ו-3, הוריה של המערערת, הגישו לבית המשפט המחוזי בנצרת תביעה בשם בתם, בגדרה הועלתה טענת התרשלות כלפי בית החולים והצוות הרפואי בו. בית המשפט המחוזי אימץ את רישומי המשיב ועדות המיילדת וקבע כי המערערת 3 (להלן 'היולדת') התקבלה לאשפוז בשעה 22:45 במועד הלידה, הוכנסה מיד לחדר לידה ונבדקה בידי מיילדת ולאחר מכן בידי ד"ר ח'טיב. השלב השני של הלידה התרחש בין השעות 23:20-23:25. בפרק זמן זה, תקפו את היולדת כשלושה צירים בעודה מנסה לדחוף את העובר החוצה. ואולם, רק ראשה של המערערת יצא לאוויר העולם בשל "היתקעות או העצרות כתפיים". במהלך הצירים האמורים, ניסתה המיילדת למשוך את הראש מספר פעמים בלא הצלחה. לאחר שהורתה ליולדת להרים את רגליה ומשהגיעה למסקנה שנדרשת נוכחות של רופא, קראה המיילדת לד"ר ח'טיב. האחרון הגיע בחלוף דקה או דקתיים, אך עד אז כבר חולצה המערערת, כשמשקלה 3,965 גרם והיא סובלת מכיחלון. 

בית המשפט המחוזי ביכר את חוות דעת המומחה מטעמו על פני חוות הדעת של המומחה מטעם המערערים וקבע כי משיכת ראש היילוד בזמן הצירים והרמת רגליה של היולדת היו צעדים מתבקשים בנסיבות המקרה ונעשו על ידי המיילדת ב"מקצועיות ראויה". עוד נפסק כי נוכחות רופא מרדים או רופא ילדים לא הייתה נחוצה בזמן הלידה הן לאור ציון האפגר הטוב של המערערת והן לאור משכה ה"קצר ביותר" של הלידה. עם זאת, איתר בית המשפט המחוזי מחדל אחד בפעולת המשיב בדמות אי רישומו של משקל העובר לפני הלידה. לנתון זה, צוין, נודעת חשיבות ביחס לשאלה האם היה מקום לצפות ל"פרע כתפיים" ומשכך הניתן היה לחזות את הצורך בעריכת ניתוח קיסרי ליולדת. אף בהקשר זה אימץ בית המשפט המחוזי את חוות דעתו של המומחה מטעמו, לפיה "גם אם נניח ולצורך הדיון בלבד, כי בהערכת משקל פורמאלית ניתן היה להגיע להערכת משקל כוזבת חיובית, הרי שנקיטת פעולות שהייתה מתחייבת מהערכה כוזבת כזו גם הם לא היו משנים את מהלך הלידה ותוצאותיה". באשר לשאלה האם נבדק על ידי המשיב אם היולדת סובלת מסכרת הריונית, הגיע בית המשפט המחוזי למסקנה כי בהסתמך על הקריטריונים המקובלים בארץ לא היה חשד שהיולדת סובלת מכך ואף לא היה סביר להתייחס אליה ככזאת.    

טענות הצדדים

3.        המערערים תוקפים את פסק דינו של בית המשפט המחוזי וטוענים שהמשיב התרשל ומשכך אחראי לנזקי המערערת, ובכללם 20% נכות לצמיתות וכן נכות תפקודית. לשיטתם, בעקבות רשלנות המשיב במהלך הלידה, סובלת המערערת ממגבלות תפקודיות מהותיות, שלהן השלכה גורפת על חייה היומיומיים ועתידה התעסוקתי. המערערים מצביעים על קיומם של סימנים מוקדמים לסיכונים בלידה, שצריכים היו לגישתם לעורר חשד אצל המשיב. כך, צוינו גילה של היולדת בעת הלידה - בת 36 ו-9 חודשים, היות הלידה לידתה השישית,  אי עריכתן של בדיקות סוכר חוזרות חרף תוצאת בדיקת הסכרת ה"חשודה", השמנת היתר של היולדת וכן הבדיקה הקלינית הידנית שאמורה הייתה לתפישת המערערים לעורר חשד לעובר גדול. מהיעדר ההתייחסות להערכת גודל העובר בגיליון הרפואי למדים המערערים כי לא בוצעה הערכת משקל כלל. הודגש כי הערכת המשקל, לו הייתה מתבצעת על ידי המשיב, הייתה מאפשרת לכל הפחות להיערך לאפשרות של פרע כתפיים, שהתממשה במקרנו. היעדר רישום הערכת המשקל מהווה לגישת המערערים נזק ראייתי. בנוסף, שינויי הרישום באשר לשעת הלידה מחזקים את התרשמותם כי עסקינן "ברישום חלקי, לקוי ושערורייתי". לסברתם, לרישום נודעת אף נפקות לעניין מימד הזמן במהלך הלידה. כך, למשל, ביחס לשעת הגעתה של היולדת לבית החולים נטען כי זו התקבלה בשעה 18:00 ולא בשעה 22:45 כפי שקבע בית משפט קמא. המערערים חולקים על קביעות נוספות של בית המשפט המחוזי, דוגמת הקביעה שהעובדה שרק המיילדת נכחה במהלך הלידה אינה מהווה התרשלות מצד המשיב. להשקפתם, נוכח גורמי הסיכון היה על המשיב לדאוג לכך שרופא מומחה ילווה את הלידה. כמו כן, הם טוענים להתרשלות המשיב בדמות אי קיומו של דיון בדבר האופן שבו יש לנהל את הלידה, אי הכנת הצוות הרפואי ללידת פרע כתפיים ואי עריכתו של ניתוח קיסרי. עוד נטען כי הוכח קיומו של קשר סיבתי בין הפרת חובת הזהירות של המשיב לבין הנזק שנגרם למערערת וששגה בית משפט קמא בהעדיפו את חוות דעת המומחה מטעמו על פני חוות דעת המומחה מטעם המערערים ואף מטעם המשיב בנקודות מסוימות.

           מהעבר האחר, מאמץ המשיב את פסק דינו של בית המשפט המחוזי ואת חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט, ד"ר יעקובי. לטענתו, נקלע הצוות הרפואי למצב חירום בלתי צפוי ובלתי נמנע. לפי קו זה, היולדת לא הייתה בסיכון גבוה לסיבוך פרע כתפיים וגם משאובחן הסיבוך - נוהל המקרה באופן תקין, מקצועי ויעיל. באשר לטיעון לפיו היה על היולדת לעבור ניתוח קיסרי, הודגש בפנינו כי לאור העובדה שהמערערת נולדה במשקל הפחות מ-4 קילוגרם - הוא המשקל בו מקובל לערוך ניתוח שכזה - לא הייתה כל מניעה מלאפשר לה לידה וגינאלית רגילה. יש לבחון את ההחלטה לקיים לידה נרתיקית בזמן אמת ולא בחוכמה בדיעבד. כן הובהר שעמדת המשיב היא שלא ניתן היה ואף לא צריך היה לבצע הערכת משקל סונוגרפית של העובר טרם הלידה, בעטיים של שלב הלידה המתקדם בו הגיעה היולדת לבית החולים ומהלך הלידה. המשיב אף מטעים כי הערכת המשקל הקלינית שנעשתה לעובר לא הניבה חשד שעסקינן בעובר במשקל חריג. עוד גורס המשיב כי לא נעור כל חשש שמא סובלת היולדת מסכרת הריונית במהלך ההריון. תוצאת הבדיקה שנערכה ליולדת הייתה תקינה ובהריונותיה הקודמים היא לא לקתה בסכרת הריונית ואף לא נולדו לה תינוקות שמשקלם עולה על 4 קילוגרם. בכל מקרה, הוער, גם לו הייתה היולדת מאובחנת כסכרתית - הואיל ומשקל המערערת עמד על פחות מ-4 קילוגרם, לא הייתה מניעה מעריכת לידה נרתיקית. בכל הנוגע לטענה בדבר היעדר רישום או רישום לקוי, המהווה נזק ראייתי, טוען המשיב להד"ם. לשיטתו, אופן חילוץ העובר תועד על ידי הצוות הרפואי בזמן אמת וצדק בית המשפט המחוזי בהפריכו את הטענות בדבר זיוף רישומי השעות ובאמצו את שעת ההגעה שתוקנה בידי המיילדת הראשית. יתרה מכך, גם אם נטל ההוכחה התהפך ועבר לכתפי המשיב, כטענת המערערים, מאמין המשיב שזה הורם במלואו. לעניין הנזק שנגרם למערערת, סבור המשיב שיש לקבל את חוות דעתו של המומחה מטעמו, פרופסור אנג'ל, לפיה נכותה של המערערת עומדת על 10% בלבד ולא על 20%. 

           בערעור שכנגד מבקש המשיב מבית משפט זה לחייב את המערערים, הם המשיבים שכנגד, בתשלום הוצאות המשפט ובשכר טרחת עורכי דינו בהליך בפני בית המשפט המחוזי. הבקשה מנומקת בטעמי שיקולי מדיניות ציבורית ובעובדה שבית המשפט המחוזי דחה את תביעת המערערים.

דיון

4.        לידתו של אדם היא פלא. נרקמים סביבה חלומות, נתלות בה תקוות וכרוכים בה גם סיכונים ואי וודאות. למעשה, היו שהגדירו אותה אף כאירוע המסוכן ביותר בחייו של אדם: (דברי הלורד דנינג - Whitehouse v. Jordan [1980] 1 All E.R. 650 (C.A.). 652-653)

"Being born is dangerous for the baby. So much so that an eminent professor in this case tells us: 'Throughout history, birth has been the most dangerous event in the life of an individual and medical science has not yet succeeded in eliminating that danger'...

This has its legal consequences. It follows that, when a baby is still-born or dies soon after birth or is born damaged or deformed, that fact is no evidence of negligence on the part of the doctors or nurses attending the birth. It does not speak for itself. The maxim res ipsa loquitur does not apply".

           גם חכמינו לא התייחסו ללידת האדם כתהליך מובן מאליו. מצוות פרו ורבו היא המצווה הראשונה בתורה ובאופן חריג קדמה לה ברכה (בראשית א', כ"ב). היו שביארו את הצורך האמור בברכה - "יען כי אין זה בכוחו ובידו" (פירוש אבן עזר על אתר וכן פירוש הרמב"ן, שם). לכן, נקבע כי זוהי מצווה התנהגותית ולא תוצאתית - לאמור, של השתדלות (ראו הרב מ' פיינשטיין, אגרות משה, אבן העזר חלק ב' סימן יח' (ניו יורק 1973)). המשפט העברי הבין היטב כי תהליך הלידה מסוכן לא רק עבור הילוד כי אם גם עבור היולדת. יש שהסבירו כי בעטיה של מודעות זו, מוטלת מצוות פרו ורבו אך ורק על הגבר.  האישה אינה מחויבת למצווה, אך היא רשאית לקיימה. לפי גישה זו, אין לצוות על אדם לעשות מעשה שבו טמונה סכנה לעושהו (ראו למשל פירוש משך חכמה, שחי במאה ה-20, לספר בראשית פרק ט', פסוק ז').       

           לענייננו, הנפקות היא כי בבוא השופט היושב לדין להכריע בתביעה בגין רשלנות רפואית שארעה לכאורה במהלך לידה, שומה עליו להפריד באזמל חד בין מקרים בהם הופרה חובת הזהירות של הצוות הרפואי במהלך הלידה וכתוצאה מכך נגרם נזק ליולדת ו/או לתינוקה לבין מצבים בהם הנזק היה "תולדה של פגעי טבע, בגדר אסון משמים" (וראו ע"א 6768/01 רגב נ' מדינת ישראל פ"ד נט(4) 625, 632 מפי השופטת א' פרוקצ'יה).

           מצער לציין כי הוריאציה העובדתית של תביעת רשלנות בלידה במקרנו - "פרע כתפיים" - מוכרת בפסיקה במחוזותינו. כפי שציין חברי המשנה לנשיאה א' ריבלין בעניין חביבאללה (ע"א 9313/03 חביבאלללה (קטין) נ' בית חולים נצרת EMMS פ"ד נט(4) 18, 23 (2005)):

"התופעה של "פרע כתפיים" במהלך לידה, שעלולה להביא לתוצאות קשות ובהן שיתוק ע"ש ארב, מופיעה למרבה הצער בשיעור מסוים מן הלידות, ולא אחת מוצאת דרכה גם לערכאות שיפוטיות (ראו למשל: ע"א 2714/02 פלונית נ' מרכז רפואי בני ציון חיפה [3]; ע"א 1/01 מרדכי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל (להלן - פרשת מרדכי [4]); ע"א 8549/00 בית החולים הכללי משגב לדך ירושלים (בפירוק זמני) נ' דבאש [5]). באחת הפרשות עמד בית ^-משפט זה על מאפייני התופעה של היצרות כתפיים: