בג"ץ: יש לבחון את הפרשנות הראויה לתקנות הבריאות בנוגע למימון השתלת כלייה

השופט י' עמית:

1.        עתירה כנגד פסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה בע"ע 618/07 (כבוד הנשיא סטיב אדלר והשופטים שמואל צור וורדה וירט-ליבנה), במסגרתו נדחה ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה בחיפה בע"ב 1773/05 לפיו לא אושר החזר הוצאות לעותר עבור השתלת כליה בחו"ל.

תמצית העובדות ופסק דינו של בית הדין האיזורי ובית הדין הארצי לעבודה

2.        העותר, יליד 1938, נפגע ביום 5.12.92 בתאונה שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי (להלן: המל"ל) כתאונת עבודה בגינה נגרם לעותר כשל כלייתי סופני והוא החל לקבל טיפולי דיאליזה. נציין כי הועדה הרפואית של המל"ל ייחסה לתאונה רק 50% מהנזק הכלייתי ויתרת הנזק יוחסה למצבו הרפואי הקודם של העותר הסובל ממחלת לב, סכרת ומחלות נוספות.

           בשנת 1994 עבר העותר ניתוח השתלת כליה מן המת בישראל, אך בשנת 1999 כשלה הכליה המושתלת והוא נזקק שוב לטיפולי דיאליזה. העותר נרשם לרשימת ההמתנה להשתלת כליה שנייה מן המת והגיש בקשה לקבלת תרומת כליה מן החי, אך בקשתו נדחתה בינואר 2000 על ידי הועדה לאישור השתלות. נוכח דחיית הבקשה, ריכז העותר את מאמציו בחו"ל, ובחודש יולי 2000 הושתלה בעותר כליה מן החי בניתוח שנערך בבית החולים האוניברסיטאי בברוקלין בניו-יורק.

3.        עובר לביצוע ההשתלה בארה"ב, פנה העותר למשיבה 2 - קופת חולים מכבי המבטחת אותו (להלן: מכבי) - בבקשה לאישור החזר הוצאות הניתוח בחו"ל. מכבי דחתה את הבקשה בנימוק שהשתלת כליה בחו"ל בנסיבות אלו אינה ניתנת במסגרת סל שירותי הבריאות. עם זאת, נאמר לעותר כי מאחר שהוא מבוטח בתוכנית "מגן כסף", ולפנים משורת הדין, מאשרת הקופה החזר הוצאות רפואיות עד לסכום של 85,000 דולר, וסכום זה שולם לעותר עם חזרתו מארה"ב לאחר ביצוע ההשתלה.

4.        העותר הגיש כנגד מכבי והמל"ל תביעה לבית הדין האזורי לעבודה בחיפה על סך של 361,376 ש"ח, שהוא ההפרש בין עלות הניתוח בפועל בסכום של 170,000 דולר, לבין הסכום ששולם לו על ידי מכבי. תביעתו של העותר להחזר ההוצאות נדחתה על ידי בית הדין האזורי לעבודה בחיפה מנימוקים שיפורטו להלן.

5.        ערעורו של העותר לבית הדין הארצי לעבודה נדחה. בית הדין הארצי אישר את פסק דינו של בית הדין האיזורי לפי תקנה 108(ב) לתקנות בית הדין לעבודה (סדרי דין), תשנ"ב-1991 (המקבילה לתקנה 460(ב) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984). בהמשך, אימץ בית הדין בקצרה את נימוקי פסק דינו של בית הדין האיזורי, והגיע למסקנה כי העותר לא עומד בתנאי הזכאות להשתתפות בהוצאות ההשתלה בחו"ל.

6.        טרם אעמוד על עיקרי פסק דינו של בית הדין, אציג את המסגרת הנורמטיבית הרלוונטית לענייננו.

           תביעות שבין מבוטח לקופת חולים נתונות לסמכותם הייחודית של בתי הדין לעבודה מכוח סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן: חוק ביטוח בריאות). סעיף3(ד) לחוק ביטוח בריאות קובע כי שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, יינתנו בישראל. סעיף 11 לחוק ביטוח בריאות, שכותרתו "שירותי בריאות במדינות חוץ", קובע כי:

"שר הבריאות רשאי לקבוע כי שירות בריאות מסוים הכלול בסל שירותי הבריאות יכול שיינתן במדינת חוץ, בהתקיים נסיבות רפואיות מיוחדות, וכן רשאי הוא לקבוע את התנאים והנהלים לכך ואת שיעור ההשתתפות הכספית של המבוטח בעד השירות."

           מכוח סעיף 11 התקין שר הבריאות את תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה-1995 (להלן: תקנות הבריאות). תקנות 2 ו-3 קובעות כדלקמן  (ההדגשות שלי - י.ע.):

"2.   שירותי בריאות שיכול שיינתנו במדינת חוץ

שירותי הבריאות למבוטח מתוך סל שירותי הבריאות שיכול שיינתנו במדינת חוץ הם בדיקה, אבחון, טיפול וניתוח בתחומים אלה :

(1)   מערכת העצבים והמוח;

(2)   מחלות לב וכלי דם;

(3)   שאתות (גידולים);

(4)   השתלת איברים;

(5)   מומים מולדים.