אלי כץ נ' כלל חברה לביטוח בע"מ-ת"א

פסק דין

האם נכות צמיתה בשיעור של 60% בעקבות ניתוח מפרצת באבי העורקים עולה כדי נכות צמיתה כהגדרתה בפוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל, ומזכה לפיכך את התובע בתגמולי ביטוח?

זוהי השאלה העומדת להכרעה בתיק זה.

מבוא

התובע עובד של חברת אודיוקודס בע"מ (להלן: "המעבידה") בוטח בפוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל "כלל עולמי +" (להלן: "הפוליסה") אצל הנתבעת. אין מחלוקת כי בין הנתבעת לבין התובע לא היה קשר ישיר, והביטוח בוצע באמצעות המעבידה.

ביום 19.1.05, בעת שהתובע שהה בקוריאה במסגרת עבודתו, איבד התובע את ההכרה, פונה לביה"ח, שם אובחן קרע באבי העורקים, והוא נותח.

בהתאם לחוות דעת מאת ד"ר בראון, מומחה רפואי לתחום הקדיולוגי מטעם התובע (להלן: "המומחה"), נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור 60% על פי סעיף 3 ז. (צ"ל 11(3)ז. – ל.מ.י.) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז – 1965 (להלן: "תקנות המל"ל").

לטענת התובע נכות זו מבססת את זכותו לקבל תגמולי ביטוח בשיעור 60% מן הסכום המקסימלי הנקוב בפוליסה, בהיות הארוע תאונה שגרמה לנכות צמיתה, היינו לאבדן גמור של אבר מבחינה אנטומית ו/או תפקודית.

הנתבעת מטעמה טוענת כי אין מדובר בתאונה שגרמה לנכות צמיתה כהגדרתה בפוליסה, וכי אין היא חבה בתגמולי ביטוח בגין נכות.

למען שלמות התמונה יצויין כי הנתבעת לא התכחשה לחבויות אחרות שלה מכוח הפוליסה, ושילמה לתובע בגין הארוע האמור הוצאות אשפוז ותשלומים בסכומים ניכרים.

מטעם התובע הוגש תצהיר עדות ראשית ותיק מוצגים, הכולל בין היתר את חווה"ד המומחה הרפואי. הנתבעת לא הגישה מטעמה תצהירים וראיות. הצדדים ביקשו מבית המשפט לפסוק על יסוד החומר שהוגש וטיעוניהם המשפטיים, והגישו סיכומים בכתב. התובע ביקש ארכה למתן תשובה, ונענה תוך שביהמ"ש קצב את המועד האחרון להגשת התשובה ליום 7.11.10. לא הוגשו מטעם התובע סיכומי תשובה.

לאחר שעיינתי בחומר הראיות, ובטיעוני הצדדים, כמו גם בהוראות הדין ובפסיקה הרלבנטית, הגעתי למסקנה כי התובע לא הוכיח את זכותו לתגמולי ביטוח.

פרשנות המונח נכות צמיתה

חלק 1 לפוליסה, פרק ההגדרות מגדיר נכות צמיתה כדלקמן:

"נכות צמיתה: אובדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי של אבר או גפה או חלקיהם, אשר ארע עקב תאונה..."

המחלוקת נטושה בין הצדדים בכל הנוגע לפרשנות המשפטית שיש ליתן למונחים "אובדן מוחלט אנטומי", "אובדן מוחלט פונקציונלי" ו"אבר או חלקו".

אקדים ואציין כי מקובלת עליי טענת התובע כי אבי העורקים הוא אבר כהגדרתו בפוליסה.

לעומת זאת, לא מקובלות עליי הפרשנויות המרחיבות שמעניק התובע בסיכומיו למונחים אובדן מוחלט אנטומי ופונקציונלי.

התובע מפנה אמנם לכללים מקובלים בפסיקה בדבר פרשנות חוזה ביטוח כנגד המנסח, אלא שלכללים אלה יש תחולה מקום שבו קיימת אי בהירות בהגדרות, או קיימות מספר פרשנויות סבירות. לעומת זאת, כאשר קיימת אפשרות פרשנית אחת הגיונית, ומשמעות לשונית אחת ברורה, יש לפרש את חוזה הביטוח בהתאם לה, אף אם הפרשנות נוחה דווקא למנסח.

אציין כי בהתאם למטרות והאינטרסים שפוליסת ביטוח לנסיעה לחו"ל נועדה להגשים, ובהתחשב במשמעויות ההגיוניות של ההגדרות המפורטות בפוליסה, כמו גם בהיבטים הכלכליים והמשפטיים שאופפים פוליסה מן הסוג האמור, מתבקשת המסקנה כי תכליתה העיקרית של הפוליסה היא כיסוי הוצאות רפואיות. זאת ועוד, היקפי הסיכון שלקחה על עצמה המבטחת במסגרת הפוליסה הם נמוכים, ובאים לידי ביטוי הן בסכומי הביטוח, הן בגובה הפרמיות, והן באופן הגדרת הנכויות המזכות בתגמול ביטוחי.