אישור תובענה כייצוגית נגד כלל חברה לביטוח בעניין תגמולי ביטוח סיעודי

בקשה לאישור תובענה ייצוגית (להלן - בקשת האישור) שעניינה תגמולי ביטוח סיעודי המשולמים על ידי המשיבה, כלל חברה לביטוח בע"מ, לפי פוליסת ביטוח קבוצתי, בהתאם להסכם שנחתם בינה לבין עמותת גמלאי מקפת.

המבקשת היא בתו של מר יעקב רשף ז"ל, שהגיש את הבקשה לאישור נגד כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן - כלל או המשיבה). לאחר הגשת הבקשה נפטר מר רשף והמבקשת באה בנעליו כיורשתו לצורך המשך ניהול התובענה.

מר רשף צורף ביום 9.12.2007 לפוליסת ביטוח קבוצתי על פי הסכם שנחתם בין כלל לעמותת גמלאי מקפת ביום 1.6.2003 (להלן ובהתאמה - הפוליסה המקורית ו- ההסכם המקורי).

בעלת הפוליסה היא עמותת גמלאי מקפת (להלן - העמותה) ומר רשף - יחד עם אחרים - הם המוטבים על פי הפוליסה.

ההסכם המקורי נחתם לתקופה של 5 שנים, מיום 1.6.2003 ועד ליום 31.5.2008, עם אופציה להארכת ההסכם לתקופות נוספות בנות 3 שנים כל אחת, וזאת אלא אם הודיע אחד הצדדים על רצונו להביא לסיום ההסכם.

על פי הוראות ההסכם המקורי סכום גמלת הביטוח החודשית שתשולם למוטב תעמוד על סך של 3,000 ₪ (סעיף 8 להסכם המקורי, נספח 1 לתגובת המשיבה). עוד נקבע, שההתחייבויות הכספיות על פי ההסכם "תהיינה צמודות למדד המחירים לצרכן. המדד היסודי להסכם זה הוא המדד שיפורסם ב- 15/5/03 – 10126 – נק'. כל תשלומי המבטח וכל תשלומי המבוטח על פי הסכם זה יוצמדו לשיעור המדד הקובע בעת תשלום התביעה למדד היסודי, כל חודש." (סעיף 19 להסכם המקורי, נספח 1 לתגובת המשיבה. הדגשות הוספו).

ביום 9.7.2007 הודיעה כלל לעמותה, שהפוליסה המקורית גרמה להפסדים ולפיכך החליטה, שלא להאריך את ההסכם לתקופות נוספות. בעקבות הודעת המשיבה ולאחר משא ומתן, נחתם ביוני 2008 הסכם לחידוש הפוליסה בשינוי תנאים (להלן בהתאמה - ההסכם השני ו- הפוליסה המחודשת).

במהלך שנת 2010 התפתחה אצל מר רשף מחלת אלצהיימר ומצבו הפך לסיעודי. המבקשת פנתה בשם אביה לשם מימוש פוליסת הביטוח.

במכתב מיום 26.9.2010 הודיעה המשיבה, שהכירה במר רשף כבעל צורך סיעודי והיא מאשרת את זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח החל מיום 6.7.2010. עוד נכתב, שעל פי תנאי הפוליסה גמלת הביטוח תעמוד על סך של 3,000 ₪, גמלה חודשית שתשולם מידי 30 לכל חודש. ביום 31.10.2010 הופקדו תגמולי ביטוח על סך של 3,000 ₪ בחשבונו של מר רשף.

ביום 7.11.2010 פנתה המבקשת למשיבה וביקשה לקבל פירוט התשלומים שהופקדו וכן הסבר - מדוע לא הוספו הפרשי הצמדה לתגמולי הביטוח. מכאן, החלה מסכת פניות והתכתבויות בסוגיית אי תשלום הפרשי הצמדה.  

המשיבה, בתגובה לפניות המבקשת, הפנתה לסעיף 11 לפוליסה המחודשת לפיו: "מוסכם כי כל תגמולי הביטוח שעל המבטח לשלם עפ"י הסכם זה וכן דמי הביטוח שעל המבוטחים לשלם למבטח, לא יוצמדו למדד המחירים לצרכן." (הדגשה במקור).

משלא הגיעו הצדדים להבנות, הוגשה בקשת האישור.

ליבה של בקשת האישור בטענה, שהמשיבה משלמת למוטבים תגמולי ביטוח מופחתים וחסרים, באופן שאינם כוללים תוספת הפרשי הצמדה. זאת, בניגוד להוראות פוליסת הביטוח המקורית, בניגוד להוראות הדין ובפרט בניגוד להוראת סעיף 28(א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א -1981 (להלן -חוק חוזה הביטוח), שזו לשונו:

28(א)     על תגמולי הביטוח יתווספו הפרשי הצמדה כמשמעותם בחוק פסיקת ריבית והצמדה, תשכ"א-1961, מיום קרות מקרה הביטוח וריבית צמודה בשיעור שנקבע לפי סעיף 1 לחוק האמור לענין ההגדרה "הפרשי הצמדה וריבית" מתום 30 ימים מיום מסירת התביעה; אין בהוראה זו כדי לגרוע מסמכות בית המשפט לפי החוק האמור.

בעשותה כן, נטען בבקשת האישור, ביצעה המשיבה עוולה כלפי ציבור לקוחותיה המוטבים בפוליסה, ובכלל זה, הפרה של הוראות חוק חוזה הביטוח, הטעיה צרכנית ועשיית עושר שלא במשפט.

יצוין, שבקשת האישור כללה טענות בדבר אי תשלום הפרשי ריבית, אך המבקשת זנחה טענות אלה בסיכומיה ואין להידרש להן במסגרת החלטה זו.

תמצית טענות המבקשת