אבו עיד נ' הראל חברה לביטוח

החלטה

מבוא.

המבקש הגיש נגד המשיבה תביעה בגדרה עתר לחיובה בתשלום תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה, בהסתמכו על פוליסת ביטוח אותה הנפיקה המשיבה.

המשיבה מצידה הגישה כתב הגנה מטעמה, בו שטחה את כל טענותיה תוך כפירה בזכאותו של המבקש בהתאם לפוליסה.

המבקש קיבל את כתב ההגנה, הזדרז והגיש בקשתו נשוא החלטה זו שבמסגרתה עתר למחיקת חלק מטענותיה של המשיבה, שמצאו מקומם בכתב ההגנה, הואיל וטענות אלו, לגישת המבקש, נפקדו ממכתב הדחייה שהמשיבה שגרה בעבר למבקש.

סלע המחלוקת נוגע למספר טענות שהופיעו בכתב ההגנה, ואשר הן:

א. כי הפוליסה לא נכנסה לתוקף ביום קרות מקרה הביטוח הואיל ובזמן אירוע התאונה, שהתרחשה ביום 13.10.06, המבקש טרם שלם את הפרמיה הראשונה שנגבתה ביום 30.10.06.

ב. כי למבקש לא נגרם אובדן כושר עבודה כמשמעותו בפוליסה.

ג. המשיבה גם טענה לחילופין, כי יש לדחות את טענתו של המבקש לאובדן כושר עבודה לפחות עד ליום 18.10.08, המועד בו פנה המבקש לראשונה למשיבה דבר שהכשיל את בירורה לתביעת המבקש וזאת בהתאם לסע' 22 לחוק חוזה ביטוח.

למען שלמות התמונה אוסיף, כי אכן המבקש פנה למשיבה לראשונה ביום 18.8.08, היינו בחלוף מעל לשנתיים מיום התאונה. תשובתה של המשיבה ניתנה במכתבה מיום 8.1.09, בו ציינה כי פנייתו של המבקש באיחור גרמה :" הכשלה בבירור חבותינו בזמן אמת", כן הוסיפה והודיעה כי בכוונתה להפנות את המבקש לבדיקה בפני רופא מטעמה, וגם דרשה קבלת מסמכים מאת המבקש.

המשיבה אשרה קבלת המסמכים במכתבה מיום 25.1.09, וראתה להפנות את המבקש לבדיקה רפואית ע"י מומחה מטעמה, שהתקיימה ביום 8.3.09.

הזמן נקף, המשיבה התמהמה במתן תשובה עד ליום 2.6.09 אז שגרה את תשובתה הדוחה את תביעת המבקש. את עמדתה המשיבה השתיתה על נימוק בודד שהינו הפרת חובת הגילוי מטעם המבקש, בכך שבזמן עריכת הפוליסה המבקש ראה להסתיר מעיני המשיבה מידע מהותי בדבר עברו הרפואי, שלו נימסר בזמן אמת היה משנה את תנאי קבלתו של המבקש לרבות החרגת כל מקרה ביטוח הנוגע לגב. הואיל והטענה לאובדן כושר עבודה מקורה בחבלה לגב שהמשיבה ראתה להחריג בדיעבד , במכתב הדחייה, אזי תביעת המבקש נדחתה.

טענות הצדדים.

המבקש מפנה בבקשתו להלכה שנקבעה ברע"א 10641/05 הפיניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' חביב אסולין {פורסם במאגרים} ( להלן: הלכת אסולין), וטוען כי הלכה זו מחייבת מחיקת כל טענת הגנה שהועלתה ע"י המשיבה בכתב הגנתה ואשר לא אוזכרה במכתב הדחייה ששוגר ע"י המשיבה למבקש, בהתבסס על הנחיותיו של המפקח על הביטוח ( להלן: המפקח).

מנגד, המשיבה דוגלת בגישה אחרת לפיה נכון לבחון כל מקרה לגופו ולא להורות על דחייה גורפת ועיוורת לטענות ההגנה. המשיבה מסבירה שעד כה הוכרו בפסיקה שלושה חריגים שיצדיקו סטייה מהנחיותיו של המפקח, הראשון בתביעת מרמה, השני למקרה והחלת הסנקציה תקנה למבוטח כיסוי שאינו כלול בסיכונים המכוסים בפוליסה, והשלישי למקרה והמבטחת לא ידעה ולא יכלה לדעת אודות נימוקי דחייה שהעלתה בהגנתה, בזמן משלוח מכתב הדחייה.

לגופו של עניין המשיבה מציינת בתגובתה, כי בסמוך לאחר הנפקת הפוליסה היא נשלחה למבקש, מכאן המבקש ידע שהביטוח יכנס לתוקף אך בתשלום הפרמיה הראשונה, ואילו באשר להכשלת בירור החבות המשיבה מפנה למכתבה מיום 8.1.09 בו ציינה כי פנייתו של המבקש שנעשתה באיחור גרמה להכשלת בירורה של החבות.

דיון והכרעה.

סמכותו של המפקח על הביטוח קיבלה ביטוי בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 ( להלן: החוק). חוק זה מקנה למפקח את הסמכות להורות על תיקונו של ליקוי שעלה בבירורו, כאשר סמכות זו חולשת הן על המקרה הקונקרטי הנידון בפניו אולם גם באופן כללי תוך קביעת נורמות מחייבות. ( ראו, רע"א 10641/05 הפיניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין {פורסם במאגרים}(להלן:עניין אסולין).

מתוקף סמכותו זו המפקח יכול ורשאי להוציא הנחיות מנהליות שנכון, כפי שנקבע, להקנות להן תוקף ותחולה רחבי היקף. מדיניות פרשנית זו מקבלת משנה תוקף לנוכח התכלית הבסיסית המונחת ביסוד סמכותו זו של המפקח והמיועדת להעניק הגנה לציבור המבוטחים בשים לב ליחסי הכוחות הבלתי שקולים בין שני הצדדים לחוזה הביטוח. ( ראו, רע"א, 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נד (3) עמ' 281, כן ראו עניין "אסולין" ).

ההנחיה הרלוונטית לענייננו ניתנה ביום 9.12.98 וקובעת : "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה". וההנחיה המשלימה מיום 29.5.02 שזו לשונה: "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה" . הנחיות אלו זכו להתייחסות מפורשת בעניין "אסולין" , כפי שנקבע נכון ליחס להנחיות משקל רב והימנן לסטות אך בנסיבות חריגות :"  שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר לנטען בתשובות המבטחות למבוטחים, והדלת לא תינעל כליל. נסיבות אלה, בסופו של יום, יהיו כאלה שהצדק זועק בהן כנגד יישום ההנחיה, כגון שנטען למרמה של המבוטח- התובע" ( עניין: אסולין"), כן במקרים נוספים כגון בקיומו של סייג לביטוח הידוע למבוטח, או כאשר המבטחת פתחה בהעלאת טענת סף טכנית המייתרת בירור התביעה לגופה (ראו, עניין אסולין).