מהו היקף הביקורת על החלטות בעניין מימון תרופות מחוץ לסל הבריאות ?

השופטת נילי ארד

פתח דבר

מר אילן טיירו ז"ל לקה במחלת סרטן מוח גרורתי וטופל בתרופת טמודל הרשומה בסל שירותי הבריאות והמותווית למחלתו. משנמצא כי הטיפול התרופתי בטמודל אינו יעיל במצבו של המשיב, ניתן לו, בהמלצת רופאיו, טיפול רפואי המורכב משתי תרופות הרשומות בסל שירותי הבריאות: תרופת "אווסטין" המותווית לסרטן המעי הגס הגרורתי, ותרופת "סי.פי.טי 11" המותווית לסרטן המעי הגס המתקדם. טיפול זה הוכח כיעיל ובעקבותיו נבלמה התפתחות המחלה וחל שיפור בתפקודו של המשיב.

מאחר והטיפול המורכב משתי התרופות הללו אינו מותווה למחלתו בסל הבריאות, הגיש מר טיירו בקשה למימון הטיפול לוועדת החריגים של שירותי בריאות כללית. משנדחתה בקשתו עתר לבית הדין האזורי לעבודה לקבלת המימון המבוקש.

בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב (השופטת מיכל לויט ונציגי הציבור מר ירקוני ומר בילוגורסקי; עב' 11068/07) קיבל את תביעתו של מר טיירו והורה לשירותי בריאות כללית - המערערת בהליך שלפנינו (להלן: קופת החולים או הקופה) לשאת במימון הטיפול הרפואי המשולב. נגד פסיקתו של בית הדין האזורי הוגש ערעורה של קופת החולים.     

על רקע זה, נדרשים אנו לבחינת העיקרים המנחים בדרכי פעולתן והחלטותיהן של קופת חולים וועדת החריגים. זאת במסגרת הביקורת השיפוטית על החלטותיהן, אותה מקיים בית הדין לעבודה במהלך התדיינות בבקשת עמית הקופה למימון תרופה אשר על פי רישומה, או התווייתה, אינה עונה על הנדרש בסל שירותי הבריאות (להלן גם: הסל) כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד - 1994 (להלן: חוק ביטוח בריאות או החוק).

דיון בערעור למרות היותו לכאורה תיאורטי

2.   למרבה הצער נפטר מר טיירו ממחלתו טרם הכרעה בערעור. בנסיבות אלה, הודיעה הקופה כי "תיאות, לפנים משורת הדין, לוותר על זכותה להשבת עלויות התרופה, אשר סופקה למנוח מכוח החלטת בית הדין קמא, מן העיזבון". למרות שלכאורה הפך הדיון בערעור תיאורטי, ביקשו בעלי הדין - בא-כוחו של מר טיירו ז"ל וקופת החולים כי תינתן הכרעתנו בערעור גופו. נעתרנו למבוקשם זה נוכח השלכותיה של המחלוקת מושא ההליך על כלל הציבור. טעמינו לכך נבהיר להלן, בקצירת האומר.

3.    ככלל כאשר סכסוך "נפתר מעצמו" לא יידרש בית הדין לעבודה למתן סעד תיאורטי גם אם מדובר בעניין אקטואלי . אולם, ולאור מדיניות שיפוטית  המעוגנת בהלכה, לפיה הדין הולך אחר המהות, רשאי בית הדין לבחון את נסיבות העניין ולשקול האם יש בהן כדי להצדיק חריגה מן הכלל ולהמשיך בדיון בתובענה גופה. זאת, כאשר המקרה הנדון מעלה "שאלה חשובה, ונתברר כי מבחינה מעשית אין בית המשפט יכול לפסוק בה הלכה אלא כאשר היא מוצגת כשאלה כללית שאינה קשורה למקרה מסויים" ; או כאשר "העתירה מגלה על פניה שאלה עקרונית כללית" הדורשת הכרעה המנותקת מסכסוך קונקרטי והמצדיקה חריגה מגבולותיה של ההכרעה בעצם הסכסוך .

        בענייננו נמצא, כי למעלה מן המחלוקת בין בעלי הדין בערעור זה, נדרשים בירור, הכרעה והנחיה, בסוגיות עקרוניות בעלות השלכה על הציבור בכללותו. במיוחד כן, בכל הנוגע לביקורת השיפוטית על שיקוליהן של קופת החולים וועדת החריגים, בהתייחס לבקשה למימון טיפול רפואי החורג מהטיפולים שבסל שירותי הבריאות. אי לכך, החלטנו על המשך הדיון בערעור והכרעה בו.

        עד שנבוא לדיון בסוגיות אלה נקדים ונפנה למסכת העובדתית שביסוד הערעור.

הטיפול החריג למחלה

4.    מר טיירו היה כבן 40 ואב לשלושה ילדים, עת אובחן כחולה בגידול ממאיר במוחו מסוג "גליובלסטומה מולטיפורמה" (להלן: הגידול). ביום 11.1.07 עבר ניתוח להסרת הגידול וטופל בהקרנות ובתרופה  "טמודל" הרשומה למחלתו בסל שירותי הבריאות.     

        כחצי שנה לאחר סיום הטיפול, חזר הגידול והתרחב. על כן, ובהמלצת רופאיו, הוחל בחודש אוגוסט 2007 בטיפול חלופי משולב המורכב משתי תרופות הרשומות בסל הבריאות: "אווסטין" ו"סי.פי.טי 11" (להלן: הטיפול החריג). תרופת ה"אווסטין" מותווית בסל לסרטן המעי הגס הגרורתי, ותרופת "סי.פי.טי 11" מותווית בסל לסרטן המעי הגס המתקדם. הטיפול החריג המשולב בהרכבו זה, אשר אינו רשום בסל התרופות, הוכח כיעיל למר טיירו. התפתחות הגידול נבלמה וחל שיפור בתפקודו.

הפנייה הראשונה לוועדת החריגים למימון הטיפול החריג

5.    ביום 19.11.07 פנה מר טיירו (להלן בפרק זה גם: התובע) לקופת החולים בבקשה לאשר לו מימון הטיפול החריג ולהביא מבוקשו בפני "הוועדה לבחינת טכנולוגיות ותרופות מחוץ לסל במקרים דחופים" של הקופה (להלן: ועדת החריגים או הוועדה). בקשתו נתמכה בחוות דעתה של פרופ' תמר פרץ מנהלת המכון האונקולוגי ע"ש שרת במרכז הרפואי הדסה (להלן גם: פרופ' תמר פרץ).

החלטת הדחייה הראשונה - בהסתמך על תקנון ועדת החריגים

6.    פנייתו של התובע נדחתה על הסף, בהחלטתו מיום 25.11.07 של יו"ר ועדת החריגים (להלן: ד"ר ליברמן) מבלי שהועברה לדיון בוועדה. דחיית הבקשה למימון הטיפול החריג נעשתה בהסתמך על תקנון ועדת החריגים (להלן: התקנון) במסגרתו נקבע כי בחינת פנייתו של עמית למימון טיפול רפואי החורג מהטיפולים המותווים בסל (להלן גם: הבקשה למימון) תיעשה בשני שלבים - בשלב הראשון, יבדוק יו"ר הוועדה האם הבקשה למימון ממלאת אחר תנאי הסף המצטברים כנדרש בסעיף 4 לתקנון. בשלב השני, בכפוף להתמלאות הדרישות שבתנאי הסף הללו, תובא בקשת המימון גופה לדיון בוועדת החריגים. בחינה דו-שלבית זו מוצאת ביטויה ב סעיף 4 לתקנון אשר זו לשונו :

            "יו"ר הועדה יבחן את החומר שבתיק ויורה על העברתו לדיון בוועדה רק אם התקיימו כל התנאים הבאים: