לא יינתן החזר בגין טיפול רפואי בקולומביה כשהקופה אפשרה למבוטח לעבור את הטיפול בארגנטינה

בפנינו תביעה במסגרתה עתרה התובעת לתשלום סכומים ששילם בעלה המנוח בגין ביצוע ניתוח השתלת לב בחו"ל.

א.         רקע כללי

1.         הנתבעת 1 (להלן: "הקופה") הינה תאגיד שהוכר על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 ותקנותיו (להלן: "החוק") כמי שמספקת שירותי בריאות לעמיתים הרשומים בה.

2.         הנתבעת 2  (להלן: "דיקלה") הינה חברת ביטוח המשמשת כנאמן מטעם הקופה בטיפול בתביעות מכח החוק.

3.         התובעת הינה אלמנתו של מר אלי גבסו ז"ל (להלן: "המנוח") שנשא בחייו ת"ז שמספרה: 41445404 ואשר נפטר ביום 9.4.04 בעיר מדאין שבקולומביה. התובעת הינה היורשת היחידה של עזבון המנוח, על פי צו קיום צוואה שניתן ביום 4.11.04.

4.         המנוח סבל מאי ספיקת לב קשה כמפורט במסמכים הרפואיים שהוגשו לבית הדין (ר' נספח א' לתצהיר המשנה למנכ"ל דיקלה - מר פרדי רוזנפלד וצרופותיו(להלן: "מר רוזנפלד")).

            לאור מצבו הרפואי אושפז המנוח ביום 30.1.04 במחלקה לטיפול נמרץ לב בבית החולים אסף הרופא. יצויין כי אשפוז זה היה לאחר שהמנוח סבל גם בעברו מבעיות בתפקודי הלב ועבר שני אירועים כלליים ובהם אוטם תחתון בשנת 1991 ואוטם קידמי בשנת 1993, כאשר במהלך השנים עבר טיפולים שונים ואף מספר צנתורים.

במסגרת סיכום האשפוז שנערך למנוח ביום 13.2.04 נכתב כי לאור ההתדרדרות המשמעותית במצבו במחצית השנה האחרונה, נראה כי הטיפול המועדף עבורו יהיה השתלת לב. כן צויין בסיכום האישפוז כי לאחר התייעצות עם ד"ר טוביה בן גל מביה"ח בלינסון המנוח מועמד להשתלת לב.

5.         בנסיבות הללו ועל פי המלצת רופאיו, הגיש המנוח ביום 16.2.04 תביעה שהופנתה לקופה, כאשר הטיפול הנדרש על פי התביעה הנ"ל היה- השתלת לב. לטופס התביעה צירף המנוח גיליון צנתור מיום 3.2.04 וסיכום אישפוז מיום 13.2.04.

6.         מייד עם קבלת תביעתו של המנוח, החלה דיקלה לפעול לבירור מצבו הרפואי ואף ביקשה לקבל מסמכים רפואיים נוספים. בהתאם לכך, העביר המנוח מכתב מאת פרופסור שלזינגר לרופא המטפל מיום 23.2.04 אלא, שלטענת הנתבעות, לא היה די במסמכים שהעביר המנוח כדי ללמד על התאמה לתנאי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לצורך מימון ביצוע השתלת לב. עם זאת, הודיעה דיקלה למנוח כי בקשתו תועלה לדיון מחודש לאחר קבלת מסמכים רפואיים חדשים (ר' נספח ג' לתצהיר מר רוזנפלד).

7.         לאחר הדברים הללו העביר המנוח לדיקלה תיעוד רפואי נוסף ובכלל זאת, מכתבו של ד"ר קלוסקי ששוגר בפקס ביום 4.3.04, מכתבו של ד"ר בן גל ששוגר בפקס ביום 10.3.04, כאשר בעקבות העברת תיעוד זה וביום 11.3.04 אישרה דיקלה למנוח ביצוע השתלת לב בחו"ל, במרכז רפואי בארגנטינה.

הנתבעות החליטו בסופו של יום לאשר למנוח ביצוע השתלת לב בחו"ל, בהסתמך על ייעוץ רפואי שקיבלו מפרופ' רוטשטיין ובשים לב לסוג דמו הנדיר של המנוח ולהערכה הרפואית לפיה, הוא לא יוכל להמתין עוד בארץ עד אשר ימצא לו שתל מתאים. זאת מאחר והוא מצוי בסכנת חיים ובלשון מכתבו של פרופ' רוטשטיין לאמור:

"על פי פרשת המקרה, יש הצבעה על כך שהחולה בסכנת אובדן חיים בטווח הבינוני. לאור זאת, ניתן לקבל את קיום [סעיף 3 א' (2)] לתקנות המתנה אישור בקיום סכנת אבדן חיים... המקרה מקיים אף את סעיף 2 לאור העובדה כי הוא ברשימה הארצית להשתלות עם סוג דם נדיר כבר תקופה ממושכת, ולאור ההערכה של ד"ר קלוסקי וד"ר בן גל כי לא יוכל להמתין כאן עוד על מנת שימצא לו שתל בארץ, בעיקר בשל סוג דמו הנדיר. אני סבור שסעיף 3 לתקות לאישור טיפול רפואי בחו"ל של חוק ביטוח בריאות כבר מתקיים." (ר' נספח ה' לתצהיר מר רוזנפלד).

            בהתאם לכך, פנו הנתבעות אל המרכז הרפואי בארגנטינה על בסיס התיעוד הרפואי שהועבר לעיונן, כאשר ביום 12.3.04 נמסר להן אישור המרכז הרפואי הנ"ל לביצוע השתלה.

8.         עוד לפני קבלת האישור האמור וביום 11.3.04 נשלח למשפחת המנוח מכתב מדיקלה, בו נכתב כי הוחלט לאשר את התביעה שעניינה השתלת לב בחו"ל וכי מאושר למנוח טיפול רפואי בארגנטינה. במכתב זה צויין כי אישור התביעה מותנה בקבלת אישור מבית החולים בארגנטינה על הסכמתו לביצוע טיפול (ר' נספח ו' לתצהיר מר רוזנפלד) אישור אשר התקבל כאמור למחרת משלוח המכתב הנ"ל.

9.         מהראיות עולה כי ההצעה לביצוע השתלה בביה"ח בארגנטינה, נעשתה בהתאם להסדרים שהיו לנתבעות עם בתי חולים בארגנטינה לפיהם עלות ההשתלה בארגנטינה הינה
98,500$. עוד יאמר - כי באותה תקופה היו לקופה אף הסדרים עם בתי חולים בקולומביה לפיהם עלות ביצוע ההשתלה בבית החולים במדאין במרכז הרפואי שבקולומביה היתה 145,000 $ (ר' סעיף 7 לתצהיר מר רוזנפלד). כמו כן, עולה מהראיות כי הקופה נהגה להפנות את החולים הזקוקים להשתלה למרכז הרפואי שעלות הטיפול בו נמוכה יותר ורק אם לא ניתן היה לבצע בו את הטיפול - עקב שיקול דעת רפואי של המרכז או בשל מחסור באיברים להשתלה - הופנו החולים למרכז אחר שבהסדר. זאת אף אם עלות הטיפול בו היתה יקרה יותר (ר' סעיף 8 לתצהיר מר רוזנפלד). 

10.        יש להטעים כי לא היתה מחלוקת על כך כי הן המרכז הרפואי בארגנטינה והן זה שבמדאין (קולומביה) נחשבו למרכזים רפואיים מן השורה הראשונה בתחום השתלות הלב. עם זאת, עולה כי המרכז הרפואי בארגנטינה נחשב לבעל נסיון רב מזה של המרכז בקולומביה ומקצועיותו לא נפלה מזו של המרכז בקולומביה ואף עלתה עליו (ר' סעיף 8 לתצהירו של מר רוזנפלד).

11.        ביום 16.3.04, זאת אומרת, לאחר שנמסר למנוח על מתן האישור לביצוע השתלת לב בארגנטינה ולאחר ניהול דין ודברים עם הנתבעות פנה המנוח בכתב אל דיקלה וביקש לבצע את השתלת הלב בביה"ח "סנטה מריה" בקולומביה. פנייתו של המנוח אל דיקלה נוסחה בזו הלשון: