במסגרת תביעה שהגישה בת 82 נקבע כי ביטוח לאומי טעה בחישוב גמלת הסיעוד שלה כשקבע את נקודות הזכאות לפי המגבלות בביצוע פעולות היום יום ולא התחשב בניקוד שקיבלה בגין הצורך בהשגחה. טענת המוסד כי מדובר במסלולים חלופיים נדחתה
השופטת עידית איצקוביץ קיבלה לאחרונה תביעה שהגישה אישה נגד ביטוח לאומי בפסק דין חדשני בעל השלכות רוחביות. בין הצדדים התעוררה מחלוקת האם לצורך גמלת סיעוד הניקוד בגין מידת התלות בביצוע פעולות היום יום והניקוד בגין צורך בהשגחה הוא ניקוד מצטבר, כטענת התובעת, או שמדובר בזכאות חלופית כטענת המוסד. השופטת קיבלה את עמדת התובעת שמדובר בניקוד מצטבר והורתה למוסד לחשב את גמלת הסיעוד שלה מחדש.
חוק הביטוח הלאומי קובע 6 רמות של גמלת סיעוד בהתאם לניקוד שנקבע בהערכת התלות: מ-2.5 נקודות ל-3 נקודות (רמה 1) ועד 9.5-10.5 נקודות (רמה 6). בדיקת התלות מוגדרת כבדיקה להערכת מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת בביצוע פעולות היום יום או בשל "הצורך בהשגחה". פעולות היום יום הוגדרו כלבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה וניידות עצמית בבית והמונח "השגחה" משמעו השגחה ופיקוח על המבוטח למניעת נזק או סכנה לעצמו או לאחרים.
בנובמבר 2020 הגישה התובעת בקשה לבדיקת דרגת הזכאות שלה בטענה להחמרה. נערכה לה בדיקת תלות שלאחריה קבע המוסד כי אין החמרה במצבה, וזכאותה נותרה ברמה 4 המזכה אותה ב-21 שעות שבועיות של סיוע בסך הכל.
לאחר שערעור שהגישה נדחה, הגישה התובעת באמצעות עו"ד אסף ברק תביעה בה נטען כי נקבעו לתובעת 7 נקודות בשל צורך בעזרה בפעולות היום יום ו-4 נקודות נוספות בשל הצורך בהשגחה חלקית. לכן, לגישת התובעת, סך הניקוד צריך להיות 11 נקודות ולא 7 כפי שטוען המוסד.
ביטוח לאומי, שיוצג על ידי עו"ד הילה דמרי, הגיש תעודת עובד ציבור ממחלקת סיעוד בה נאמר כי בהערכת התלות הוקנו לתובעת 7 נקודות בשל צורך בעזרה בפעולות היום יומיות, ו-4 נקודות בגין צורך בהשגחה. לשיטתו, לא מדובר בניקוד מצטבר שכן רמת התלות מוגדרת לפי מידת התלות בעזרת הזולת או בשל הצורך בהשגחה.
התובעת השיבה כי עמדת הביטוח הלאומי פוגעת במבוטחים ומפלה ביניהם ולא ייתכן שמבוטחים שקיבלו ניקוד גבוה במבחן התפקודי לא יקבלו גמלה בשל טיעון טכני של שוני בגורם לצורך בעזרת הזולת.
פרשנות מרחיבה
השופטת הבכירה עידית איצקוביץ מבית הדין לעבודה בתל אביב הבהירה שבהתאם לעקרונות הביטוח הסוציאלי והפסיקה יש לפרש את הוראות חוק הביטוח הלאומי באופן מרחיב ולטובת המבוטחים.
השופטת קיבלה את פרשנות בא כוח התובעת וקבעה כי הצורך בהשגחה צריך להצטבר למבחני התלות האחרים, אך אין לחשב ניקוד כפול בגין אותה מגבלה (למשל אם לקות קוגניטיבית פוגעת ביכולת המבוטח לבצע פעולה מסוימת, כמו רחצה, וכבר ניתן ניקוד בשל צורך בהשגחה וליווי ברחצה).
בנסיבות אלה היא קבעה שנפל פגם בהחלטת הנתבע בנוגע לזכאות התובעת לגמלת סיעוד. היא הורתה לביטוח לאומי לערוך חישוב נוסף בהתאם לקריטריונים שפורטו ולקבל החלטה חדשה בנוגע לרמת הזכאות של התובעת לגמלת סיעוד, שלוקחת בחשבון הן את תפקודה בפעולות היום יום וכן את הצורך בהשגחה.
לא ניתן צו להוצאות.
לפסק הדין המלא בתיק 50118-05-21
- ב"כ התובעת: עו"ד אסף ברק מהלשכה לסיוע משפטי
- ב"כ הנתבע: עו"ד הילה דמרי
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין