קופת חולים חויבה לממן תרופה שאינה מצויה בסל הבריאות

עב 2495/04 מילר נגד קופת חולים מאוחדת

בית הדין האזורי לעבודה בירושלים חייב את קופת חולים מאוחדת לממן לתובע תרופה בשם Erbitux, למרות שאינה מצויה בסל התרופות.

התובע סובל מסרטן שמקורו במעי הגס. מחלתו של התובע עמידה בפני כל התרופות בהן טופל וכל הטיפולים היעילים שנמצאים בסל הבריאות מוצו. התרופה Erbitux מיועדת לטיפול בחולים במצבו של התובע. עלות הטיפול לחודשיים מגיעה לכ- 50,000 ש"ח.

קופת חולים רשאית במקרים חריגים, להעניק שירותים מעבר לחובתה בחוק לפנים משורת הדין, אך היא אינה חייבת לעשות כן. לכן, לא ניתן לתת צו שיכפה עליה לספק תרופה שאינה בסל הבריאות, אלא רק לבחון את סבירות שקול הדעת שהופעל באי נתינתה.

נקבע, כי מבחינה רפואית, כיוון שבפועל חל שיפור ניכר במצבו הרפואי של התובע בעקבות הטיפול בתרופה, הרי שלמרות שלא קיימים מספיק מחקרים מדעיים ורפואיים לגבי התרופה, יש לראות בו כחריג.

מבחינה תקציבית, נקבע כי נפלה טעות של ממש בשיקול דעת הוועדה בכל הנוגע לעניין המאזן התקציבי. זאת, כיוון שהחישוב שהציעה קופת חולים לוקח בחשבון את מימון התרופה לכלל חולי סרטן המעי הגס כתרופה בקו הראשון, כשלמעשה מדובר באישור התרופה רק בנסיבות הדומות לעניינו של התובע כלומר, עבור חולים שעבורם התרופה היא תרופה יחידה להצלת חיים

אמנם, מבחינה משפטית אין בית הדין יכול לכפות על קופת החולים לנהוג לפנים משורת הדין, אך נקבע כי בנסיבות המקרה ומטעמים מוסריים, רפואיים ומשפטיים, יש לחייב את קופת החולים לממן עבור התובע את התרופה.

עב 2495/04 מילר נגד קופת חולים מאוחדת

למדור חוקתי ומנהלי

אתר המשפט הישראלי "פסקדין"

www.psakdin.co.il

פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.