מהו היקף הביקורת על החלטות בעניין מימון תרופות מחוץ לסל הבריאות ?

לפסק הדין בעניין שירותי בריאות כללית נ' טיירו ז"ל

מהו היקף הביקורת השיפוטית על החלטות ועדות החריגים של קופות החולים בעניין מימון תרופות שאינן בסל הבריאות ?

בפסק דין רחב יריעה, פירט בית הדין הארצי לעבודה את השיקולים המנחים במסגרת ביקורתו השיפוטית של בית הדין לעבודה על החלטת ועדת החריגים, וכן את אמות המידה לבחינת תנאי סף בתקנון הוועדה.

המשיב ז"ל, חלה בסרטן. משנכשל הטיפול בתרופה המותווית למצבו, הוא החל טיפול בתרופות המצויות בסל, שאינן מותוות לו, ולפיכך, פנה לועדת החריגים של קופת חולים כללית, לאישור הטיפול. משנדחתה פנייתו, עתר לביה"ד לעבודה, שקיבל את בקשתו למימון. ביה"ד הארצי דן בערעור שהגישה הקופה, על אף שהפך תיאורטי עקב פטירת החולה, בשל משמעותה העקרונית של הסוגיה.

בדעת רוב קבעה השופטת נילי ארד, כי הגדרת הטיפול כ"מציל חיים" לא תהווה תנאי סף לבחינת עניינו של החולה וכי יש לשקול גם טיפולים מאריכי חיים ומעניקי איכות חיים. בדומה לזה, גם טיפולים ניסיוניים שאין קונצנזוס מקצועי לגביהם, לא יישללו מראש ויש לבחון כל מקרה לגופו.

עוד נקבע, כי ועדות החריגים הן גוף מעין שיפוטי, ולכן אין לשלול את זכותו של החולה לייצוג בפני הוועדה, ואף ראוי כי תנאי הסף להבאת עניין אליהן יהיו גמישים במיוחד. ועדת החריגים, כך נפסק, היא "מפלטו האחרון של העמית באחרית ימיו" וככזו, היא מחויבת למלא אחר כללי המשפט המנהלי.

לגבי השיקול התקציבי והחשש מהפלייה לעומת חולים אחרים - טיעונים שהעלתה הועדה כטעם לדחיית בקשת המנוח, נפסק, כי לא כל אישור של טיפול חריג לחולה, מהווה בהכרח הפלייה לטובתו, ויש לבחון כל מקרה לגופו.

בפסק דינו, הסתייג השופט שמואל צור מקביעת מסגרת ההנחיות המובנית. אמנם, ועדות החריגים הן "גוף בעל אופי מעורב" לדידו, הנתונות לביקורת שיפוטית של בית הדין, אולם יש להימנע מיצירת מסגרת שיקולים מובנית והחלפת שיקול דעתן בשיקול דעתו של בית הדין.

לסיכום נקבע, כי במקרה זה, הועדה לא נתנה משקל ראוי לתועלת שהטיפול הביא לחולה, וכן לא נימקה את טענת ההפליה במקרה בו יאושר הטיפול. בהינתן פגמים אלה בהחלטה, ראוי היה להורות על החזרת הדיון אליה, אולם משהפך הדיון לתיאורטי, אין בכך טעם.

• ב"כ המערערת: עו"ד חני מור ; עו"ד אריאל מייטליס
• ב"כ המשיבים: עו"ד גלעד רוגל ; עו"ד נטלי וידל ; עו"ד ימית בוקובזה ; עו"ד טל זרקו

לפסק הדין בעניין שירותי בריאות כללית נ' טיירו ז"ל

למדור: עבודה

אתר המשפט הישראלי "פסקדין"

www.psakdin.co.il

פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.