מבוטחי סיעוד רבים אינן מודעים לכך שברשותם פוליסות סיעוד עם תקופת המתנה ממושכת, לעיתים של שנים. חשוב להבין את טיבה של הפוליסה אותה אם רוכשים.
פוליסות סיעוד אלו מהוות מעין "מוצר משלים" למוצר סיעודי בסיסי שאמור להיות ברשות המבוטח – בדרך כלל ביטוח סיעודי של קופות חולים.
לייעוץ בביטוח סיעודי:
עורך דין ביטוח סיעודי
אלא שיש לדעת כי לא תמיד המבוטח מודע לכך שמדובר ב"מוצר משלים", והחשוב מכל: מבוטחים רבים אינם מבינים מהו המושג המשפטי-ביטוחי של "תקופת המתנה" בפוליסה, ממתי מתחילה תקופה זו וכיצד מונח זה עלול להשפיע באופן דרמטי על הזכויות שלהם, בהגיע "יום הפקודה", כשיזדקקו לתשלומי פוליסת הסיעוד עקב נסיגה במצבם התפקודי.
כך למשל אירע לש', כאשר לפני כ-12 שנים, היא רכשה שתי פוליסות ביטוח סיעוד בחברת הביטוח "הראל" ושילמה עבורן פרמיות ביטוח יקרות שהגיעו לכ-2,500 שקל מדי שנה בשנה, תמורת כיסוי סיעודי לכל החיים.
ש' ישנה היטב בלילה. היא סברה שביום בו היא תזדקק, חלילה, לתשלומי הסיעוד, היא תקבל אלפי שקלים כל חודש, ותוכל לממן בנקל עזרה סיעודית צמודה, ולא להטריח את בני משפחתה.
כך עברו השנים – ש' שילמה ל"הראל" פרמיות ביטוח סדירות כל שנה, עד שבשנת 2014 היא עברה אירוע מוחי, והוכרה כסיעודית על ידי המוסד לביטוח לאומי. בעקבות האירוע היא פנתה אל "הראל" בבקשה לקבל את גמלת סיעוד בהתאם לפוליסות שבהן בוטחה.
או אז, הופתעה ש' לגלות כי לטענת "הראל", היא זכאית רק למחצית מהסכומים בהם בוטחה, על פי פוליסה אחת בלבד, ולתקופה מוגבלת של 60 חודשים, בעוד שעל פי הפוליסה הנוספת, הודיעה לה "הראל" במכתב הדחייה, עליה להמתין 3 שנים מיום שהפכה לסיעודית, כדי שתוכל לזכות ולקבל את התשלומים.
בדיעבד התבררה לה האמת
עיון במסמכים הרלבנטיים לפרשה, גילה כי בשנת 2003 חתמה ש' על הצעה לביטוח סיעודי, המתייחסת לשתי הפוליסות, במסגרתה ביקשה במפורש לקבל בכל אחת מהפוליסות כיסוי סיעודי לכל החיים, ולא לתקופה מוגבלת של 60 חודשים, כפי שטענה "הראל".
בנוסף, לטענת ש' לא היה לה מושג שהיא תיאלץ להמתין 3 שנים מיום שתהפוך לבעלת צורך סיעודי, עד שתקבל סכום חודשי מלא של אלפי שקלים שעליו הסתמכה כשהצטרפה לשתי הפוליסות.
ש', שהייתה יחסית צעירה יחסית ובריאה בעת רכישת הפוליסות, סברה כי עליה להמתין 3 שנים מיום ההצטרפות לביטוח הסיעודי, שבמהלכן לא תוכל לקבל את תשלומי הפוליסה. לתנאי זה היא הסכימה, אולם בדיעבד התבררה לה האמת...
בתביעה שהגשנו נגד "הראל" בבית משפט השלום בתל-אביב, טענתי בשמה של ש' כי התנהלות חברת הביטוח הייתה מנוגדת להנחיות ולחוזרי המפקח על הביטוח. על פי חוזרים אילו, הייתה אמורה חברת הביטוח לציין, להסביר ולהבליט בדף פרטי הביטוח שהנפיקה לפוליסה, ובדיווחים השנתיים, את דבר תקופת ההמתנה הממושכת; להסביר מתי מתחילה תקופה זו, ולכלול בדיווחים השנתיים מילון מושגים שבו יכללו ויובהרו מונחים ביטוחיים כגון "תקופת ההמתנה".
ש' טוענת כי אילו הייתה חברת הביטוח מעמידה אותה על המשמעות הביטוחית והמשפטית האמתית של "תקופת ההמתנה בת ה-3 שנים", לא הייתה ש' מסכימה להיכלל בתכנית ביטוח זו.
בנוסף, העובדה ש"הראל" נמנעה מלפעול בשקיפות בטפסי הדיווח השנתיים שהיא שלחה אל ש' על אודות הפוליסה עם תקופת ההמתנה הממושכת, שבהם לא הופיעה כל תזכורת לעניין זה, מלמדת על כך שהחברה העדיפה "להצניע" ולהסתיר את טיבו האמיתי והמפוקפק של הכיסוי הסיעודי המותנה. רק בהתרחשות מקרה הביטוח, פתאום טרחה החברה להיות ברורה ולהסביר לש' מהי תקופת ההמתנה, מתי היא מתחילה, וזאת במכתב הדחייה ששלחה אליה.
ש' טוענת בתביעתה כי "הראל" חבה כלפיה את מלוא תשלומי הסיעוד החל מעת בו הפכה לסיעודית ולמשך כל חייה. זאת, בין השאר, בשל ההטעיה והפרת חובות הגילוי והשקיפות, וכן בגין הפרת חובת תום הלב.
החברות מנצלות את פער הידע
המקרה של ש' ממחיש את פער הידע הקיים בין המבוטחים לבין חברות הביטוח, שבמקרים מסוימים, עלול להיות קריטי.
בעוד שאנשי מקצוע בתחום הביטוח מגלגלים על לשונם בטבעיות מושגים כמו "תקופת הכשרה" ו"תקופת המתנה", הרי שהמבוטח הסביר לא תמיד יכול לשער את משמעם המדויק של המונחים, ואת היקף השפעתו של המושג הביטוחי על זכויותיהם כמבוטחים.
יש לשער כי בקו התפר העדין הזה נופלים ברשת מבוטחים רבים, שברגע האמת מגלים שהעמימות הניסוחית שבה נקטה חברת הביטוח, פעלה לחובתם, ובגדול.
על רקע זה הוציא המפקח על הביטוח, חוזר מיוחד כולל נוסח הצהרה מחייב, עליו יש להחתים מבוטח המצורף לפוליסה לסיעוד עם תקופת המתנה העולה על 180 ימים, לפיו הוא מודע לכך שחברת הביטוח תתחיל לשלם לו את תגמולי הביטוח, רק לאחר שהוא יהיה במצב סיעודי במשך תקופת ההמתנה, ולמרות זאת החליט לרכוש כיסוי זה.
לסיכום, תקופת המתנה של שנים בפוליסת ביטוח סיעודי, עלולה להתגלות כ"מוקש" אמיתי. מבוטח שנקלע למצב סיעודי לא ירצה לחכות שנים (לעיתים עד 5 שנים!), כדי שחברת הביטוח תשלם לו את תקבולי הסיעוד, בעוד הוא משליש לכיסה של המבטחת את פרמיות הביטוח בסדירות, וללא הפוגה.
לפיכך, חשוב לעמוד על הזכויות האמיתיות מבעוד מועד, ולהתאים את הכיסוי הסיעודי שממנו ברצונכם ליהנות בבוא העת.
* עורכת דין מאירה זוהר עוסקת בתביעות ביטוח סיעוד
** המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחברת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
גולשים בסלולרי? לשירות מיידי מעורך דין הורידו את גט לויר
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין