אף שהאישה נמצאה זכאית לקצבת סיעוד מביטוח לאומי, 'מנורה' דחתה את בקשתה לתגמולי ביטוח סיעודי בנימוק שהיא עצמאית לחלוטין
"מנורה מבטחים" דחתה תביעה של מבוטחת כבת 77 שחולה בסרטן דם ומוכרת על ידי ביטוח לאומי כסיעודית, לתגמולי ביטוח סיעודי. בתביעה שהוגשה בימים האחרונים לבית משפט השלום בתל אביב טוענת המבוטחת כי החברה דחתה את תביעתה בחוסר תום לב בטענה שגויה שלפיה היא עצמאית.
התובעת בוטחה בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית ללקוחות קופת חולים לאומית, הכוללת פיצוי חודשי בסך של כ-4,500 שקל בגין מצב סיעודי ושחרור מתשלום פרמיות לתקופה של עד 5 שנים.
פוליסת הביטוח מגדירה "מצב סיעודי" כמצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי שבגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות המכונות ADL: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים או להתנייד בכוחות עצמו.
בתביעה שהוגשה לבית המשפט באמצעות עו"ד מרק לייזרוביץ נטען כי מצבה הרפואי והתפקודי של המבוטחת קשה ביותר והיא סובלת בין השאר מסרטן דם עמיד לטיפולים, בעיות אורתופדיות חמורות, תשישות קשה, עייפות, כאבים חזקים, קושי בניידות ועוד.
עוד נטען כי התובעת מצויה במצב סיעודי לפחות מאז אוקטובר 2022, והיא אף הוכרה על ידי ביטוח לאומי כזכאית לקצבת סיעוד בשיעור של 26 שעות סיעוד בשבוע.
למרות זאת, מנורה דחתה את תביעתה לתגמולים מהביטוח הסיעודי בטענה שהיא לא במצב סיעודי. במכתב הדחייה צוין כי בהערכה תפקודית שבוצעה לה על ידי נציג החברה נמצא כי היא עצמאית בכל פעולות ה-ADL.
לטענת האישה, ההערכה הזאת אינה סבירה, לא מתיישבת עם מצבה הרפואי, ונדמה ש"מנורה" עשתה כל שביכולתה על מנת לדחות את תביעתה בחוסר תום לב. סירוב החברה לשלם את תגמולי הביטוח מהווה הפרה בוטה של התחייבותה על פי הפוליסה, הפרה שגובלת בהתעמרות בחסר ישע.
בנסיבות אלה היא מבקשת מבית המשפט להורות למנורה לשלם לה רטרואקטיבית עבור החודשים שבהם שהתה במצב סיעודי, וכן להמשיך לשלם לה תגמולי ביטוח ולפטור אותה מתשלום פרמיות כל עוד היא במצב סיעודי, עד לתום התקופה הקבועה בפוליסה.
מ"מנורה מבטחים" לא נמסרה תגובה עד למועד פרסום הכתבה.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין