ביטוח סיעודי לילדים בחינם: איך עושים ולמה לשים לב

היום כבר לא ניתן לרכוש ביטוח סיעודי באופן פרטי אלא רק דרך קופות החולים, וילדים זכאים להצטרף בחינם. אלה האותיות הקטנות שחשוב להכיר

החל מ-2019 חברות הביטוח כבר לא משווקות פוליסות חדשות בביטוח סיעודי פרטי, וניתן לרכוש ביטוח סיעודי רק דרך קופות החולים השונות, שמציעות פוליסה אחידה לכלל המבוטחים. ילדים עד גיל 18 זכאים לביטוח סיעודי מסוג זה ללא תשלום במסגרת קופות החולים. ההצטרפות לביטוח הסיעודי בקופות החולים היא וולונטרית ולא נעשית באופן אוטומטי.

הפוליסה האחידה כשמה כן היא. למעשה, כל קופות החולים מציעות את אותו כיסוי ביטוחי ואותם תנאים, ההבדל היחיד הוא בחברה המבטחת ובמחיר הפרמיה שמשתנה בין קופה לקופה.

הכיסוי שניתן לילד או מבוגר במצב סיעודי הוא תגמול חודשי בסך 5,500 שקל, ובמקרה של אשפוז במוסד סיעודי 10,000 שקל בחודש.

סעיף 3 לתוספת הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת החולים) תשע"ו-2015 מפרט את מקרי הביטוח שהפוליסה מכסה. קופות החולים מגדירות בפוליסה את המצבים בהן יחשב אדם ו/או ילד כסיעודי. מצב סיעודי מוגדר כאי יכולת לבצע באופן עצמאי 3 מתוך 6 פעולות יומיומית בסיסיות (לפחות 50% מכל פעולה): לקום בכוחות עצמו משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, ולהתנייד ממקום למקום.

בנוסף, יוכר כסיעודי אדם שאובחן כ"תשוש נפש". "תשישות נפש" היא פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון אלצהיימר או דמנציה.

חשוב להצטרף מוקדם

כשמדובר בילד, הפוליסה קובעת כי אין כיסוי ביטוחי אם מקרה הביטוח ארע בשנתיים הראשונות מעת הצטרפותו לפוליסה, ואין כיסוי למצב רפואי קודם.

למשרדנו הגיעו הורים לילד נכה שאובחן עם פיגור שכלי והפרעות התנהגות קשות. במהלך השנים עבר הילד ועדות רבות במוסד לביטוח לאומי במסגרת גמלת ילד נכה. ממצאי הועדות הראו כי הילד סובל משלל קשיים התנהגותיים, קוגניטיביים ופיזיים, וכל הממצאים הרפואיים העידו על תלות של הילד בעזרת הזולת בכל הפעולות היומיומיות. עוד נמצא כי הילד מתקשה בניידות, סובל מהפרעות הליכה ונפילות רבות, זקוק לעזרה מלאה בהלבשה ורחצה, אינו שולט בצרכיו וזקוק להשגחה מלאה מאחר ששיקול דעתו לקוי.

הילד הוכר כילד נכה במוסד לביטוח לאומי בשיעור של 188% (ילד התלוי בעזרת הזולת). הוריו הגישו תביעה לגמלת סיעוד מחברת הביטוח שלהם, אך היא דחתה את התביעה בטענה שמתקיים החריג לפוליסה שלפיו מדובר במצב רפואי קודם.

ההורים המאוכזבים, שמתמודדים עם מקרה לא פשוט ומקדישים לילד את כל כולם, לא אמרו נואש ופנו למשרדנו. הגשנו תביעה נגד חברת הביטוח וניהלנו הליך ארוך ומורכב שבסופו נסגרה התביעה בפשרה. חברת הביטוח הכירה במקרה זה ופיצתה את ההורים בפיצוי כספי מכובד.

חשוב לציין כי גם ילדים על הרצף האוטיסטי יכולים לתבוע את הביטוח הסיעודי במסגרת הקופה אך חשוב להתייעץ עם עו"ד שבקיא בתחום לפני הפנייה, ולדעת שגם אם קיבלתם דחייה זה אינו סוף פסוק ויש לפעול בהקדם למיצוי הזכויות.

• עו"ד בת חן טייץ עוסקת בביטוח סיעודי

בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין