החברה טענה שלא מדובר בתאונה לפי הפוליסה. נקבע שהיא הייתה צריכה לבחון את התביעה באופן מעמיק יותר, ולהתייעץ עם גורמים רפואיים לפני שהחליטה לדחות אותה
בפסק דין שהותר לאחרונה לפרסום הורה בית משפט השלום ברמלה לחברת הביטוח AIG לפצות אדם שלקה בליבו לאחר מאמץ בעבודה. השופט הבכיר זכריה ימיני קבע כי בניגוד לחברת הביטוח שטענה בסתמיות וללא נימוק שלא מדובר בנזק מתאונה, התובע הוכיח שהתקף הלב נגרם כתוצאה מהמאמץ ולא בשל מחלה טבעית.
התובע, מהנדס מכונות, עובד בחברה שבבעלותו ובמסגרת עבודתו נדרש לעיתים לטפס על גגות ולעבור בין מפלסים שונים. באחד מימי עבודתו, בנובמבר 2015, כאשר טיפס על סולם חש ברע ונאלץ לנוח. בהמשך היום כששב לביתו חש בלחצים בחזה וקוצר נשימה, הוא פונה לבית חולים שם אובחן כי לקה בהתקף לב ובוצע לו צנתור. ביטוח לאומי הכיר בפגיעה כתאונת עבודה ונקבעה לתובע נכות בשיעור 25%.
התובע היה מבוטח בשתי פוליסות לביטוח תאונות אישיות בחברת AIG. בשתי הפוליסות, הוגדר "מקרה ביטוח" כפגיעה כתוצאה מהפעלת כוח פיזי על ידי "אמצעי אלימות חיצוני וגלוי לעין".
אלא ש-AIG טענה שהתקף הלב שחווה הוא לא אירוע תאונתי כהגדרתו בפוליסה, ודחתה את תביעתו לתגמולים.
בתביעה שהגיש נגדה לבית המשפט, התובע טען כי החלטת הדחייה גורפת ולא מנומקת כנדרש. לדבריו, התקף הלב נגרם כתוצאה ממאמץ יתר בעבודה, ודי בהכרת הביטוח הלאומי באירוע כתאונת עבודה כדי לחייב את הנתבעת לשלם לו בהתאם לפוליסות 225,371 שקלים לפי נכות של 25%.
AIG מצידה המשיכה לטעון כי התובע לא זכאי לפיצוי כיוון שבמקרה שלו לא הופעל כוח פיזי ולא היה אירוע אלימות, משמע - לא התרחשה "תאונה" כהגדרתה בפוליסה. בנוסף, אחת מהפוליסות קובעת זכאות לתגמולים רק בתנאי של נכות מעל ל-50% ואילו לתובע נקבעה נכות של 25% בלבד.
פירוש נרחב
לאור עדויות התובע ואשתו על ההידרדרות במצבו הרפואי בעקבות המאמץ הפיזי בעבודה ומסמכי הביטוח הלאומי שקשרו באופן ברור בין המאמץ לבין התקף הלב, השופט הבכיר זכריה ימיני קבע כי הוכח הקשר הסיבתי בין השניים.
לאחר מכן קבע השופט שהתקף הלב עונה על הגדרת "תאונה" לפי הפוליסות. זאת, בהתבסס על פסיקה שלפיה יש לפרש את המונח "אמצעי אלימות חיצוני וגלוי לעין" באופן רחב שכולל גם מאמץ יתר, כל עוד נשללת האפשרות של מחלה טבעית קיימת.
במקרה זה, הסביר, מתיאור האירוע על ידי התובע והכרת הביטוח הלאומי עולה שהנזק הגופני נגרם באופן בלתי צפוי ועקב מאמץ יתר ולא עקב מחלה טבעית.
השופט ציין כי התנהלות הנתבעת – שדחתה את התובע על אתר וקבעה שהנזק לא נגרם מתאונה מבלי שערכה בחינה מעמיקה הכוללת היוועצות עם מומחים רפואיים – מעידה על זלזול וחוסר תום לב.
בתוך כך, טענתה שהפוליסה לא מכסה מקרים בהם נקבעה נכות מתחת ל-50% נדחתה, לאחר שהשופט התרשם שהסייג הזה לא הופיע באופן בולט מספיק ברשימת הביטוח וגם לא נאמר לתובע כאשר רכש את הפוליסה.
לפיכך התביעה התקבלה. AIG חויבה לשלם לתובע 213,648 שקל, בתוספת שליש מהריבית המיוחדת הקבועה בחוק חוזה ביטוח לאור חוסר תום הלב בו נהגה, ושכ"ט עו"ד בשיעור של 25% מהסכום שנפסק.
- שמות באי כוח הצדדים לא אוזכרו בפסק הדין.
עו"ד אורן גדות
עוסק/ת ב-
תביעות ביטוח ונזקי רכוש
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין