בינואר 2016 עבר הקשיש אירוע מוחי שבעקבותיו הפך לסיעודי. מטבע הדברים מצב זה הגדיל את הוצאותיו. אך סירובה של "הפניקס" למלא אחר פוליסת הביטוח הסיעודי הוביל להליך משפטי שהוכרע ברובו לטובת המבוטח.
לקשיש, שגר בכפר גמלאים בדרום הארץ ומטופל על ידי עובדת זרה, הייתה פוליסת ביטוח סיעודי בחברת "הפניקס".
בעקבות ההתדרדרות במצבו, פנה בנו אל החברה וביקש בשמו החזר הוצאות של כ-25,000 שקל עבור חמישה חודשים. הוא הסביר שאביו אינו יכול לתפקד באופן עצמאי ונזקק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות.
החברה סירבה והבן נאלץ להגיש תביעה בשם אביו לבית המשפט. בדיון הסכים נציג הפניקס שהוצאות סבירות של התובע, שיגובו בקבלות, יוחזרו לו עד לסכום של 11,000 שקל בחודש.
ואולם, ביחס לחלק מההוצאות, הפניקס טענה ש"אינן סבירות" והיא גם סירבה להחזיר לו "הוצאות שאין להן קבלות".
בנו של התובע הגיש רשימת הוצאות שלדבריו הוא יכול להציג בגינן קבלות, למשל שכר חודשי למטפלת, חיתולים, מכשיר שמיעה, משקפיים, בדיקות וטיפולים רפואיים.
במקביל הוא הגיש רשימת של הוצאות שאינן יכולות להיות מגובות בקבלות כגון הוצאות נסיעה ברכב והוצאות על מזון, פירות וירקות וחומרי ניקוי, חשמל ומים, וכן תרופות וטיפולים רפואיים.
בנסיבות אלה הדיון התמקד בשאלה איזה הוצאות מכוסות על ידי הפוליסה.
לא על הוצאות תיאורטיות
סגן נשיאת בית המשפט לתביעות קטנות בבאר שבע, השופט עידו רוזין, הסביר כי מטרת הביטוח הסיעודי היא לתת תמיכה לאדם במצב שאינו מאפשר לו לבצע פעולות יומיומיות חיוניות או שהוא זקוק להשגחה.
בהקשר זה, לדבריו, יש הבחנה בין כיסוי ביטוחי מסוג "תגמול" שמשולם עבור נזקים שלא ניתנים להערכה כספית, לבין כיסוי ביטוחי מסוג "שיפוי", שחל על הוצאות קונקרטיות שהמבוטח הוציא וניתן בדרך כלל כנגד הצגת קבלות, עד לסכום מסוים המוגדר מראש.
לגופו של עניין, השופט קבע כי הפוליסה שרכש התובע היא מסוג "שיפוי" ונועדה לכסות הוצאות ממשיות שהוציא.
בהתאם, השופט קבע כי על הנתבעת לשלם לתובע את הוצאות שכרה של המטפלת והתנאים הסוציאליים הנלווים להעסקתה. כמו כן, עליה לשלם לו עבור חיתולים, בדיקות רפואיות וטיפולים, הכל בכפוף להצגת קבלות.
עם זאת, השופט הבהיר שלא ניתן לקבל את התביעה ביחס להוצאות עתידיות תיאורטיות כגון תשלומים למוסדות ואביזרים שאולי יידרשו לתובע.
השופט המשיך וקבע כי בשל סוג הפוליסה, התובע לא זכאי לקבל תשלום מבלי להציג קבלות ולכן דחה את התביעה בכל הקשור להחזר בגין הוצאות ללא קבלות. כמו כן, השופט הבהיר כי בכל מקרה, חלק מההוצאות שפירט התובע אינן נכללות בפוליסה שכן הן לא קשורות במהות הטיפול הסיעודי בתובע, כגון החזר הוצאות בגין מזון וחשבונות.
עוד נקבע בין היתר כי התובע יוכל לקבל החזר על תרופות וטיפולים רפואיים לאחר שיגיש קבלות או דו"ח רבעוני של קופת החולים שמתעד את הסכומים ששולמו בפועל.
בסיכומו של דבר, השופט קיבל את התביעה ברובה וקבע שהנתבעת תשלם לתובע את הוצאות שכר המטפל, הוצאות על חיתולים, מכשיר שמיעה ומשקפיים, החזר הוצאות נסיעה והחזר בגין תרופות וטיפולים רפואיים – והכל עד לסך של 11,093 שקל בחודש כקבוע בפוליסה.
השופט לא נתן צו להוצאות מאחר שבנו של התובע "הגזים" בתביעה וכלל בה רכיבים שאינם קשורים למצבו הסיעודי של הקשיש.
- שמות ב"כ הצדדים לא צוינו בפסק הדין
עו"ד תמר גמליאל
עוסק/ת ב-
תביעות ביטוח ונזקי רכוש
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין