קופת חולים 'מאוחדת' סירבה לממן בדיקת MRI ללא נימוק משכנע, ותפצה

לפסק הדין בעניין ט.ק. נ' קופת חולים מאוחדת

בית הדין האזורי לעבודה בת"א קבע, כי סירובה של קופת חולים 'מאוחדת' לממן בדיקת MRI לאישה שנתגלה אצלה חשש לסרטן השד, ניתן באופן שרירותי וללא שיקול דעת מתאים והורה על פיצויה.

בעקבות חשש לגידול ממאיר בשד, הופנתה התובעת לבדיקת MRI על ידי רופא כירורג, אולם הרופא המחוזי מטעם קופ"ח מאוחדת סירב לאשר את מימונה, בטענה כי התובעת אינה עומדת בקריטריונים המצדיקים את הבדיקה על פי החוק, וכי בדיקת הממוגרפיה שנערכה לה נמצאה תקינה.

התובעת, שבסופו של דבר החליטה לעבור את הבדיקה ולשלם עליה בעצמה, טענה כי 'מאוחדת' סירבה לממן הבדיקה באופן שרירותי וללא הגיון, וכי בניגוד לרופאים האחרים שבדקו אותה והמליצו לה על בדיקת ה- MRI, הרופא המחוזי כלל לא בדק אותה.

השופטת ד"ר אריאלה גילצר-כץ קבלה את התביעה במלואה, בקובעה כי בהחלטת קופת החולים נפלו פגמים של ממש. נקבע, כי אמנם התובעת אכן לא עמדה בקריטריונים המומלצים לביצוע בדיקת ה-MRI, אולם על פי ההתוויות המצויות בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות ניתן לאשר את הבדיקה גם במקרים מסוימים, בהם לא גילו הבדיקות הרגילות את המחלה.

עוד נקבע, כי תשובתו של הרופא המחוזי אשר לא בדק את התובעת, לוקה בחסר, וכי במקרה זה סירובה של 'מאוחדת' אינו סביר ויוצר חשש כי התקבל שרירותית, וללא שיקול-דעת מתאים.

"מעבר לסוגיות המשפטיות ה"יבשות" איננו יכולים שלא לתמוה ולהביע תרעומת על האופן בו נהגה הנתבעת בתובעת... מה ציפתה הנתבעת כי התובעת תעשה בסיטואציה שכזו? כל אדם אשר היה עומד בנעלי התובעת בנסיבות דומות, היה מבקש לעבור בדיקה זו - ויהי מה", כתבה השופטת וקבעה כי ציפיית האזרח לקבלת יחס הוגן וסביר מרשויות השלטון השונות והנמקה מתאימה, הינה ציפייה לגיטימית וסבירה, וזו נכזבה במקרה דנן.

משכך, נקבע כי 'מאוחדת' תשיב לנתבעת את עלות בדיקת ה-MRI בסך 4,290 ש"ח, וכן תשלם פיצוי על עוגמת נפש שנגרמה לתובעת בסך 1,800 ש"ח, והוצאות משפט בסך 5,000 ש"ח.

לפסק הדין בעניין ט.ק. נ' קופת חולים מאוחדת

ב"כ הנתבעת: עו"ד ענת רופא

למדור: נזיקין

אתר המשפט הישראלי "פסקדין"

www.psakdin.co.il

פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.