קופ"ח חייבת להציג בפני מבוטחיה בשקיפות מלאה את תנאי הביטוח המשלים

לפסק הדין בעניין דוד לב נ' שירותי בריאות כללית (קופת חולים כללית)

בית הדין האזורי לעבודה בת"א קבע, כי קופת חולים חייבת להציג בשקיפות מלאה בפני מבוטחיה את תנאי הביטוח המשלים שהיא מספקת להם.

השופט ד"ר יצחק לובוצקי קבל תביעה שהוגשה ע"י מבוטח של קופ"ח כללית נגד הקופה להחזר כספי מלא בגין ניתוח צנתור שעבר, במהלכו הותקנו בליבו שישה סטנדים. הביטוח המשלים של הקופה הסכים להחזיר לחולה בערך רבע מעלות הניתוח שעבר. הקופה טענה, כי זכאותו של התובע לקבל החזר מכוח חברותו ב"כללית מושלם", כפופה לתנאי התקנון, וכי בהתאם לתקנון הכיסוי הביטוחי אינו כולל "אביזרים מושתלים בבית חולים".

בית הדין קבע, כי הפירוש שנקטה הקופה, כאילו ניתוח הצינתור שעבר התובע היה כולו "מלאכת אינסטלציה" שהורכבה מאוסף של אביזרים שהותקנו בגופו, הוא בלתי סביר. נקבע, כי גם כאשר מדובר בשימוש באביזרים יקרים, הקופה אינה יכולה להתנער ממרבית עלותם, שעה שהוכח כי המנתח נזקק לשימוש בהם להצלחת הניתוח, ואין להם תחליף סביר בעלות נמוכה יותר.

נפסק, כי הקופה פעלה על פי תקנון מעורפל שאפשר לה לפרשו כך שלא תצטרך לשאת ביותר מ-3000$ מעלות הניתוח, וכי עליה להציג בשקיפות מלאה בפני מבוטחיה, תקנון ברור וחד משמעי שאושר כחוק, ואשר יתן מענה לציפייתו הסבירה של המבוטח, קרי, סעד ובטחון לימי סגריר.

• ב"כ הנתבעים: עו"ד צבי יעקובוביץ ועו"ד מיה הרן

לפסק הדין בעניין דוד לב נ' שירותי בריאות כללית (קופת חולים כללית)

למדור עבודה

אתר המשפט הישראלי "פסקדין"

www.psakdin.co.il

פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.