אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | חקיקה | כתבי טענות | טפסים | TV | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> מגזין >> דיני ביטוח >> פסק דין חריף נגד חברות הביטוח ולטובת "האזרח הקטן"

פסק דין חריף נגד חברות הביטוח ולטובת "האזרח הקטן"

מאת: עו"ד תמר גמליאל | תאריך פרסום : 27/04/2017 16:58:00 | גרסת הדפסה
עו"ד תמר גמליאל (צילום: אלון הדר) אילוסטרציה: Gunnar Pippel www.123rf.com

אישה שחלתה בסרטן השד ועברה מספר ניתוחים וטיפולים, נאלצה להגיש תביעה לאחר שחברת מנורה סירבה לשלם לה תגמולים. השופטת קיבלה את התביעה וחייבה את מנורה בכ-190 אלף שקל, תוך ביקורת חדה כתער.

בשנת 2008, התובעת חתמה אצל סוכן ביטוח על פוליסה מסוג "אופק רחב", כמבוטחת משנית יחד עם בעלה ובנה. שלוש שנים לאחר מכן היא חלתה בסרטן השד ונאלצה לעבור שלל טיפולים, כולל כריתת שד ושחזור.

אלא שמנורה סירבה לשלם לה תגמולי ביטוח, בטענה שהפוליסה אינה מכסה את הניתוחים והטיפולים שעברה.

בעקבות זאת היא הגישה תביעה בבימ"ש השלום בבאר-שבע. העובדות לא היו במחלוקת, והתביעה עסקה בפרשנות של פוליסת הביטוח.

התובעת טענה כי הטיפולים הרפואיים שעברה עונים להגדרת המונח "השתלה" בפוליסה, ולכן היא זכאית לקבל 5,600 שקל לחודש על 24 חודשי החלמה בנוסף להחזר עבור הוצאות רפואיות.

מנורה טענה כי בין היתר כי הטיפולים שעברה התובעת אינם נכללים בהגדרת הפוליסה שלה ל"אירוע ביטוחי" וכי הטיפולים הרפואיים אותם נאלצה התובעת לעבור אינם עונים להגדרת המונח "השתלה" בפוליסה.

אין רשת ביטחון למבוטחים

השופטת אורית ליפשיץ לא הותירה אף אבן על אבן, ובסופו של דבר קיבלה את התביעה וקבעה כי התובעת זכאית לתגמולי ביטוח.

ראשית, השופטת הבהירה שגם קריאה לשונית-דקדקנית ופרשנות מילולית של הפוליסה– שכלל סעיפים סבוכים עם חריגים ו"חריגים לחריגים" – מוביל לקביעה שהפוליסה הייתה אמורה לכסות את הניתוחים והטיפולים שעברה התובעת.

הנימוק השני עסק בכללי הפרשנות. השופטת הבהירה כי במקרה של שתי פרשנויות סבירות או ספק בנוגע לפרשנות הנכונה, יש לפרש את הפוליסה לפי הכלל של "פרשנות נגד המנסח" – נגד חברת הביטוח ולטובת המבוטח.

מעבר לכך, השופטת מתחה ביקורת כללית נגד כלל חברות ביטוח. "תופעה זו, עת לא ניתן להבין באופן מדויק מה באמת מכוסה בפוליסה ומה לא, ועת ההגדרות בפוליסה הינן עמומות ובעלות ניסוח מסורבל, הינה למרבה הצער, שכיחה למדי, ונפוצה בפרט בפוליסות ביטוחיות מסוג זה. עמימות וסרבול אלו בניסוח, מקשים לא פעם על המבוטח בזמן אמת", כתבה.

בהמשך פסק הדין השופטת הוסיפה כי "בית המשפט ייטה בפסיקותיו לבכר את 'האזרח הקטן', האדם היחיד, אשר לרוב הינו נטול ידע משפטי, בבואו לנסות ולמצות זכויותיו – המגיעות לו בזכות ולא בחסד – מול חברת ביטוח אשר התקשרה עמו בחוזה ביטוח שהינו, ככלל, חוזה אחיד, ואשר נוסח ע"י עורכי דין מלומדים ומיומנים".

לקראת סיומו של פסק הדין, השופטת הביעה "מורת רוח" מכך שחברת ביטוח מפנה עורף ללקוח ששם בה את אמונו ואת מיטב כספו.

"חברת הביטוח, כשמה כן היא, אמורה לספק ללקוח ביטחון, ולספק לו רשת ביטוחית ומבטחת, בעת הגיע זמנים קשים", כתבה השופטת. "כמה פרדוקסלי הוא שלא פעם ולא פעמיים ההפך הוא הנכון, ורשת הביטחון הינה רק לכאורה, והתובע, דווקא בעת בה הוא הכי זקוק לחברת הביטוח,  מוצא עצמו ברגע האמת מול שוקת שבורה". 

לגופו של עניין, נקבע כי מנורה תשלם לתובעת תגמולים בהתאם לפוליסה – 156,000 שקל במסגרת "גמלת החלמה לאחר השתלה", וכן 34,112 שקל בגין השבת הוצאות רפואיות, בתוספת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 30,000 שקל.

בתוך כך השופטת דחתה את תביעת התובעת לפיצוי על עוגמת נפש, היות שלא מדובר בתביעה נזיקית אלא תביעה מכח פוליסה.

  • ב"כ התובעת: עו"ד אביחי ויצמן
  • ב"כ הנתבעת: עו"ד רינה וייס, עו"ד צופין
עו"ד תמר גמליאל עוסק/ת ב- דיני ביטוח
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.

המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.

גולשים בסלולרי? לשירות מיידי מעורך דין הורידו את Get Lawyer
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"

פסקי דין קשורים

קטגוריות


שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 


תגובות

הוסף תגובה
2

היכן לכל הרוחות המפקח על שוק ההון ביטוח וחיסכון?

אולי פעם אחת ולתמיד תוקם ועדת חקירה בכדי לחקור את תפקוד הרגולטור = המפקח על שוק ההון ביטוח וחיסכון לדורותיהם.
1

שאלת תם, שאלת הדיוט:

האם הוצאות משפט של 30,000 ש"ח מבטאות את מורת רוחה של השופטת מהתנהגות חברת הביטוח?
1
שירותים משפטיים





עורכי דין בתחום דיני ביטוח באזור :
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות











כתבות נוספות בתחום דיני ביטוח
הטלת ריבית עונשית על חברות ביטוח – בשורה אמיתית למבוטחים?
עו"ד מאירה זוהר. צילום: צילום: ולדימיר בונדרב
פיצויים בגין נזקי השריפה ו-"הפלונטר" המשפטי
עו"ד איתי הכהן, צילום: ישראל מלובני

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ