חברת הביטוח לא החריגה מהפוליסה- תשלם

לפסק הדין בעניין שפע ראובן נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

ביהמ"ש קבע, כי אדם אשר עבר ניתוח קטרקט בעינו זכאי לתגמולי ביטוח מכלל חברה לביטוח. ביהמ"ש דחה את טענת כלל, כי כל פרוצדורה בעין ימין אינה מכוסה בפוליסה, וקבע כי היא הפרה את חובת הגילוי כלפי המבוטח.

התובע, אשר מבוטח בביטוח בריאות, "אחריות שר"פ הדסה", אצל כלל חברה לביטוח, עבר ניתוח קטרקט בעינו הימנית.

לטענת התובע, כלל מסרבת לשלם לו תגמולי ביטוח. על-כן הוא תבע סך של 800 שקלים בגין התייעצות עם רופא פרטי, סך של 10,905 שקלים בגין ניתוח הקטרקט בשר"פ, סך של 5,431 שקלים בגין החזר מחצית תשלומי פרמיה ששולמה במשך 59 חודשים ובסך הכל 17,136 שקלים.

כלל טענה מנגד, כי יש לדחות את התביעה, שכן בפוליסה נכתב כי תהיה הגבלה על עין ימין והחרגה לקרסול ימין, זאת מכיון שלפני כ-12 שנים אובחנה אצל התובע פגיעה בסחוס בקרסול ימין, ומכיון שהתובע נפגע בעבר ברשתית עין ימין ואף הוכר, בגין ליקוי זה, כנכה בעל 10% נכות.

כלל הפרה את חובת הגילוי

השופט שמעון שטיין מביהמ"ש לתביעות קטנות בבית-שמש קבע, כי יש לפרש את חוזה הביטוח בין הצדדים ולבחון מה בין "החרגה" ל"הגבלה".

השופט פסק, כי הפרשנות הסבירה וההגיונית של הפוליסה, הינה שהקרסול הוצא מגדרו של הביטוח לגמרי, אך עין ימין, לעומת זאת, לא הוצאה כולה מגדר אחריות המבטחת, אלא הוגבלה, באופן שכל הקשור לרשתית עין ימין בלבד, יצא מאחריות כלל וכל יתר חלקי העין, נמצאים באחריות כלל. " אין המדובר במונחים נרדפים, אלא במונחים שונים, בעלי פרשנות שונה... כך או אחרת, ממילא כל ספק שהוא, יפעל לחובת הנתבעת", כתב השופט בפסק הדין.

נקבע, כי על כלל היה להבהיר לתובע באופן שאינו משתמע לשתי פנים, שכל פרוצדורה בעין ימין - אינה מכוסה, אך היא לא עשתה זאת, ומשכך היא הפרה את חובת הגילוי והוידוא, והתובע זכאי לתגמולי ביטוח.

מכיון שנציג כלל לא ידע לנקוב בסך ההשתתפות העצמית שחלה על התובע, חייב השופט את כלל לשלם לתובע 11,705 שקלים, וכן הוצאות בסך 1,000 שקלים והחזר תשלום אגרה בסך 171 שקלים.

לפסק הדין בעניין שפע ראובן נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

למדור ביטוח

אתר המשפט הישראלי "פסקדין"

www.psakdin.co.il

פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.