אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | טפסים | פסקדין Live | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> מגזין >> דיני ביטוח >> התקבלה ייצוגית נגד מנורה: תחזיר למבוטחים כסף על ניתוחים פרטיים

התקבלה ייצוגית נגד מנורה: תחזיר למבוטחים כסף על ניתוחים פרטיים

מאת: עו"ד יעקב בטש | תאריך פרסום : 16/03/2020 09:36:00 | גרסת הדפסה
עו"ד יעקב בטש | צילום: פביאן קולדורלס, אילוסטרציה: Olga Guryanova on Unsplash

פוליסת ביטוח בריאות של מנורה קבעה שבמקרה של ניתוח הפיצוי ״יעמוד על מחצית מערכו של טופס 17״. מחלוקת על פרשנות הסעיף הוכרעה לטובת המבוטחים. 

השופטת מיכל נד"ב קיבלה לאחרונה תביעה ייצוגית שהוגשה נגד חברת הביטוח ״מנורה״. בלב התביעה עמד סעיף עמום בפוליסת ביטוח הבריאות ״Top" שעוסק בתגמולים על ניתוח פרטי. השופטת קבעה כי פרשנות הנתבעת כי הפיצוי צריך להיות לפי מחירון משרד הבריאות אינו בתום לב והפרשנות הראויה צריכה להיות לפי עלות הניתוח בפועל. 

התובעת סיפרה כי רכשה את פוליסת הבריאות בתחילת 2006. באוקטובר של אותה שנה היא עברה ניתוח כירורגי פרטי בבית החולים אסותא, במימון מלא של קופת חולים מכבי. 

בפרק העוסק בהחזרים על ניתוחים פרטיים (שאינם ניתוחי חירום) נכתב בפוליסה כי במקרים בהם המבוטח העביר טופס 17 לבית החולים מטעם קופת החולים לכיסוי הוצאות הניתוח, והמבטחת לא השתתפה במימון הניתוח, היא תשלם למבוטח סכום השווה למחצית ערכו של הטופס. 

היא סיפרה שהגישה תביעה למבטחת על פי הסעיף בציפייה לקבל תגמול בגובה חצי מעלות הניתוח אך קיבלה 2,000 שקל בלבד.

לדבריה, על פי לשון הפוליסה, על המבטחת לשלם מחצית עלות הניתוח הכוללת ששולמה בפועל במקרה הספציפי. זאת, לנוכח העובדה שטופס 17 הוא התחייבות של קופת החולים לשאת בכל עלות הניתוח. 

חברת הביטוח מנורה הסבירה בתגובה כי חישבה את ההחזר בהתאם לתמחור שמפרסם משרד הבריאות לניתוח שמתבצע בבית חולים ציבורי שהוצאותיו כוסו על ידי קופת חולים. 

לטענתה, תעריפי משרד הבריאות תקפים גם כשמדובר בניתוחים שמתבצעים במסגרת פרטית שכן גם שם ניתנות לקופות החולים הנחות מפליגות. 

התובעת טענה בתגובה כי הניסיון להשוות בין תמחור ניתוחים בבתי חולים פרטיים לבין המערכת הציבורית חסר בסיס ומדובר בשני עולמות כלכליים שונים. 

עוד היא הדגישה כי התגמול על פי הפוליסה הוא מעין ״בונוס״ למבוטח שאינו מתבסס על כספים שהוציא בפועל, והפרשנות המתבקשת היא פיצוי בגובה חצי מעלותו הממשית של הניתוח. 

המשמעות הרגילה

השופטת מיכל נד"ב מבית המשפט המחוזי מרכז-לוד קבעה שיש לקבל את פרשנות התובעת שכן זו מתיישבת עם המשמעות הרגילה של טופס 17, קרי, עלות הניתוח על כל מרכיביו כפי שמשולם על ידי קופת החולים לבית החולים. 

השופטת הבהירה כי איש מהצדדים לא הצליח לברר מה ערכו של טופס 17 בניתוחים בבתי חולים פרטיים ומדובר בנתון שאינו בידי הנתבעת. ״למבוטח אין דרך להוכיח שלא קיבל את כל המגיע לו משום שכאמור הנתון הרלבנטי הקבוע בפוליסה אינו ידוע״, כתבה.

היא הוסיפה כי פרשנות הנתבעת שלפיה את התשלום יש לגזור ממחירון משרד הבריאות, אף שהדבר לא נכתב הפוליסה, אינה עולה בקנה אחד עם עקרון תום הלב.  

השופטת הגיעה למסקנה כי הפרשנות ההוגנת היא לקבוע את הבסיס לתשלום על פי ״מחירון מנורה לניתוחים״ שמיועד למקרים בהם החברה משתתפת בפועל בעלות הניתוח.

בסופו של דבר היא הורתה לנתבעת לשלם לחברי הקבוצה (ציבור המבוטחים שהתביעה הייצוגית חלה עליהם) פיצוי בגובה ההפרש שבין מחצית מהסכום הנקוב במחירון לבין הסכומים ששולמו לחברי הקבוצה בפועל.

עוד נקבע כי הנתבעת תישא בתשלום גמול ושכר טרחה בשיעור של 25% (בצירוף מע"מ) מסכומי ההשבה שיקבעו (5% גמול לתובעת ו-20% שכר טרחה לבא כוח התובעת).

  • ב״כ התובעת: עו"ד אבנר גבאי
  • ב״כ הנתבעת: עו"ד ברק טל, גיא פורר, מזל אוחיון
עו"ד יעקב בטש עוסק/ת ב- דיני ביטוח
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.

המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.

גולשים בסלולרי? לשירות מיידי מעורך דין הורידו את Get Lawyer
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"

פסקי דין קשורים

קטגוריות


שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 


תגובות

הוסף תגובה
אין תגובות
שירותים משפטיים





עורכי דין בתחום דיני ביטוח באזור :
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות
ערים נוספות











כתבות נוספות בתחום דיני ביטוח

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ