הוראות חדשות של המפקחת על הביטוח מבטלות חריג בפוליסת הסיעוד של קופות החולים שקבע שהיא לא תחול על ילדים שאובחנו כבעלי צרכים מיוחדים (מומים, אוטיזם וכיו"ב) לפני גיל 3. מה משמעות השינוי?
בגיל שנה וחודשיים אובחן יגאל (שם בדוי) כסובל מעיכוב התפתחותי לאחר שלא יצר קשר עין, לא הלך ולא דיבר. שנה לאחר מכן הוא אובחן עם אוטיזם.
גם כיום בגיל 9 יגאל אומר מילים ספורות בלבד, מנותק מהסביבה, לא מתמצא בזמן ובמקום, אינו גמול ונזקק לעזרה מלאה באכילה, הלבשה ורחצה.
יגאל היה מבוטח בביטוח סיעודי של קופת החולים, אך כשהוריו הגישו תביעה הם נדחו. חברת הביטוח הסתמכה על חריג בפוליסה שקבע שהיא לא תחול במקרים בו הילד אובחן עם ליקוי התפתחותי לפני גיל שלוש.
חברת הביטוח הסתמכה על שינוי נכנס ב-1.7.16 לתוקף וקבע פוליסת סיעוד חדשה ואחידה בקופות החולים, שלפיה ילד שאובחן עם מום או מחלה לפני גיל 3 לא יזכה לתגמול סיעודי כלל.
מצב זה העמיד הורים לילדים על הרצף האוטיסטי בבעיה שכן אבחון אוטיזם נעשה ברוב המקרים לפני גיל 3.
חשוב להבין בהקשר זה שילדים על הספקטרום האוטיסטי אמנם הולכים, קמים ויושבים ללא עזרה אך לא ניתן להשאירם לבד ולו לשנייה אחת. כך למשל, גם ילדים שמסוגלים להתקלח בכוחות עצמם לא יעשו זאת והם זקוקים שיעמדו לידם, יווסתו עבורם את זרם וחום המים ויקלחו אותם.
ילדים אלה זקוקים לטיפול והשגחה צמודים בכל שעות היממה, והעובדה שהם לא זכאים לגמלת סיעוד במסגרת הביטוח של קופות החולים רק מאחר שהבעיה אובחנה לפני גיל 3 מכבידה על ההורים ויוצרת תחושת אי צדק.
ביטול החריג – בשורה להורים
ב-1.7.17 לאור צעקה גדולה שקמה, מצב זה צפוי להשתנות. בתאריך זה תכנס לתוקפה הוראה חדשה של המפקחת על הביטוח שלפיה כל הילדים יבוטחו בביטוח סיעודי באופן אוטומטי דרך קופת החולים מרגע לידתם.
על פי ההוראה, הביטוח הסיעודי החדש לא יכלול את החריג שלפיו ילד שאובחן עם ליקוי לפני גיל 3 לא ייכלל בפוליסה.
שינוי זה משמעותי מאד שכן הוא מאפשר להורים לקבל עבור ילדם גמלת סיעוד מחברת הביטוח של קופת החולים גם אם האבחון הראשוני היה לפני גיל 3.
מה מגיע לילדים עם ליקוי או אוטיזם?
קודם כל – ביטוח לאומי. ילד הסובל מאוטיזם או ליקוי התפתחותי משמעותי מוגדר בחוק הביטוח הלאומי כ"ילד עם ליקוי מיוחד" הזכאי לגמלה גם אם הוא עצמאי לחלוטין בתפקודו ואינו זקוק להשגחה. שיעור הגמלה לה זכאים ילדים אלה מגיע לסכום של כ-2,500 שקל בחודש. ניתן לדרוש גם גמלה רטרואקטיבית לתקופה שלא תעלה על 12 חודשים.
ילד שאינו עצמאי בתפקוד והוכר כילד נכה יוכל לקבל תוספת גמלה של כ-1,900 שקל לחודש ויחד יגיעו הסכומים לכ-4,500 שקל בחודש. שיעור הגמלה תלוי ב"ניקוד" שנקבע על סמך מספר מבחנים בתחומי ניידות, רחצה, הלבשה, אכילה והיגיינה אישית.
ביטוח סיעודי דרך קופת החולים
בנוסף יכול הילד לקבל גמלת סיעוד מחברת הביטוח של קופת החולים שאליה הוא משתייך.
על פי פוליסת הסיעוד החדשה של קופות החולים, ילד שעונה להגדרת "תשוש נפש" או שהוכח כי אינו עצמאי ואינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וללכת, זכאי לגמלת סיעוד של 5,500 שקל בחודש.
על פי הגדרות אלה, ניתן עקרונית לממש את הביטוח הסיעודי כשמדובר בילד שאובחן כאוטיסט ואינו מסוגל לבצע בעצמו את פעולות היומיום.
עם זאת, יש לזכור שחברות הביטוח אינן מאשרות תביעות סיעוד באופן אוטומטי, ולרוב דוחות אותן מסיבות שונות ומשונות, ולכן יש חשיבות להגשת מסמכים מתאימים המעידים על חוסר יכולתו של הילד לתפקד באופן עצמאי ולהישאר ללא השגחה.
כך למשל, למשרדנו הגיע באחרונה המקרה של עילאי (שם בדוי). עילאי הוא ילד בן 13 הסובל מאוטיזם ומאפילפסיה. הוא אינו מודע לסכנות, לא מדבר, מתקשר במחוות גוף בלבד, אינו עצמאי ברחצה, בלבוש ובאכילה וזקוק להשגחה מתמדת.
עילאי בוטח בביטוח סיעודי דרך קופת חולים אך חברת הביטוח דחתה את תביעת ההורים בטענה שהילד עצמאי בכל התפקודים ואינו סיעודי.
הגשנו תביעה בשם עילאי והוריו לבית המשפט ולבסוף חברת הביטוח הסכימה לשלם להורים סך של 150,000 שקל. סכום דומה הושג בהליך גישור שערך משרדנו מול חברת הביטוח גם במקרה של יגאל שהוזכר בפתיח.
כלומר, דחיית התביעה על ידי חברות הביטוח אינה סוף פסוק ובהחלט אפשר להשיג את המגיע לילד המבוטח עם קצת עזרה, ולעיתים אפילו מבלי לנהל הליך משפטי כלל, שכן במקרים רבים חברות הביטוח מעדיפות להגיע לפשרה בשלב יחסית מוקדם.
כדאי להוסיף, כי לצד ההוראה המחילה את פוליסת הסיעוד גם על ילדים שאובחנו לפני גיל 3, בתחילת 2018 עתידות להיכנס לתוקפן הוראות חדשות של המפקחת על הביטוח, שיקלו על הליכי התביעה מול חברות הביטוח ויגבירו את ההוגנות והאובייקטיביות בביצוע מבחני התלות מטעמן.
שינויים אלה מהווים בשורה של ממש להורים לילדים בעלי לקויות שעשויים כעת לזכות בגמלה שתסייע להם להיטיב עם ילדיהם.
* עו"ד סיגל רייך-הלל עוסקת בתחום הביטוח הסיעודי
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין