פלוני נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

1. התביעה דנן הינה תביעה כספית על סך 32,400 ₪, שהוגשה בסדר דין מקוצר.

בכתב התביעה נטען כדלקמן:

התובע (להלן: "המשיב בבר"ל") המשיב בן 27, נפגע באסון סופת השלגים שארע ברכס האנפורנה שבנפאל בחודש אוקטובר 2014. במהלך טיפול על רכס האנפורנה נקלעה קבוצת מטיילים, ביניהם המשיב, לסופת שלגים קשה. המשיב הצליח להינצל, חולץ וחזר לארץ, אולם עקב תנאי מזג האוויר והקור העז, סבל המשיב מכוויות קור חמורות בשתי כפות ידיו. בשל כך, נאלצו הרופאים לקטוע את כל אצבעות ידיו.

המבקשת ביטחה בכל הזמנים הרלבנטיים לתביעה זו את המשיב בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתי למבוטחי קופ"ח כללית, הכוללת בין היתר כיסוי ביטוחי במקרה סיעודי.

פוליסת הביטוח קובעת כי מבוטח הנמצא במצב סיעודי, זכאי לגמלת סיעוד בני 72 חודשים. בהתאם לפוליסת הביטוח סכום התגמול החודשי למבוטח סיעודי השוהה בביתו הינו בסך 5,400 ₪, נכון למועד הגשת התביעה.

בהתאם לתנאי הפוליסה, מוגדר המבוטח כבעל צורך סיעודי אם איננו יכול לבצע בעצמו לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:

לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ולהתנייד ללא עזרה ממקום למקום.

בכתב התביעה נטען, כי החל מחודש מרץ 2015 לפחות, מצוי המשיב במצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה והוא זקוק לעזרה בפעולות יומיומיות. בשל כך, קבע המוסד לביטוח לאומי לתובע נכות בשיעור 78% ואישר את זכאותו לקצבת שירותים מיוחדים בשיעור 112%.

ביום 19.8.15 ו – 26.12.16 אישרה אחות קופ"ח כי המשיב מצוי במצב סיעודי וזקוק לעזרה בפעולות, הלבשה, רחצה ואכילה.

ביום 5.3.15 נבדק המשיב ע"י ד"ר אנא סז'ין, מומחית ברפואה פיזיקאלית ושיקום מטעם המבקשת אשר קבעה כי המשיב זקוק לעזרה בהלבשה, רחצה ואכילה. בהתאם לקביעת הרופאה, אישרה המבקשת את תביעה למשך שישה חודשים.