מ' נ' איילון חברה לביטוח בע"מ

לפניי תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף על יסוד פוליסת ביטוח תאונות אישיות.

דין התביעה להידחות מאחר שלתובע אירעה "תאונת דרכים", המוחרגת מהכיסוי על פי הפוליסה.

רקע

1.התובע, גמלאי צה"ל, רכש מהנתבעת פוליסת ביטוח "תאונות אישיות לעמיתי חבר משרתי הקבע והגמלאים בע"מ". הפוליסה מעניקה כיסוי ביטוחי בגין נזק גופני שארע כתוצאה מ"תאונה" כהגדרתה שם, אך מסייגת באופן מפורש אירוע של "תאונת דרכים" כמשמעה בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה – 1975 (להלן: "חוק הפיצויים") (ראו סייג 1.14 לפוליסה, מוצג 3 לתיק מוצגי הנתבעת) (להלן: "הפוליסה").

2. על פי המתואר בכתב התביעה, בתאריך 2.12.10 התובע "מעד/החליק על מדרון כורכר, נחבל, בין היתר, בבית החזה... ונגרמו לו נזקי גוף". זמן קצר לאחר מכן, וכתוצאה מהאירוע, הוא החל לסבול מכאבים בידו השמאלית ובכתף שהקרינו ללסת ולבית החזה. בבית החולים אליו הגיע באותו היום הוא אובחן כמי שלקה באוטם שריר הלב, ואושפז לשבעה ימים בין התאריכים 2-8.12.10 (ראו מכתב שחרור מבית החולים שיבא). המוסד לביטוח לאומי הכיר באירוע כתאונת עבודה, והעמיד את שיעור נכותו הצמיתה על 25% (סעיפים 6-8 לכתב התביעה).

3. התביעה שלפניי הוגשה לאחר שהנתבעת דחתה את תביעתו של התובע לקבלת תגמולי ביטוח על יסוד הפוליסה, בנימוק כי עסקינן ב"תאונת דרכים", אירוע המוחרג מהכיסוי הבטוחי (ראו מכתב דחייה מתאריך 10.1.12, נספח ד' לכתב התביעה). וזוהי אכן גם תמצית המחלוקת שלפניי - האם אירוע הנפילה הוא בגדר "תאונת דרכים", אם לאו. במידה שהתשובה שלילית, כטענת התובע, אזי קיים כיסוי ביטוחי על פי הפוליסה (בכפוף ליתר תנאיה וחריגיה). במידה שהתשובה חיובית ומדובר ב"תאונת דרכים", כטענת הנתבעת, אזי חל הסייג לפוליסה, אין כיסוי ביטוחי ודין התביעה להידחות (ראו גם הסכמה דיונית מתאריך 8.1.15 שקיבלה תוקף של החלטת בית משפט).

4. אלא, שקודם שאדרש לסיווגו של האירוע מהפן המשפטי, "תאונת דרכים" כן-או-לא, יש לקבוע את המסכת העובדתית - נסיבותיו של האירוע.

דיון

הפן העובדתי