תא"ק 25117-03-16 פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

לאחר עיון בבקשת רשות להתגונן ובסיכומי הצדדים, לרבות בסיכומי התשובה, מסקנתי היא שיש מקום לתת רשות להתגונן.

1.לצורך הדיון בלבד ומבלי להכריע בדבר אני מניח שהתביעה מתאימה להתברר בסדר דין מקוצר. רשות להתגונן תינתן כל אימת שיש בפי המבקשת הגנה לכאורה מפני התביעה. בענייננו יש הגנה כזו. נימוקי דחיית התביעה לתגמולי ביטוח סיעודי היו שהמשיבה אינה מסוגלת לבצע שתי פעולות מתוך השש (חוסר יכולת להתלבש ולהתפשט וחוסר יכולת להתרחץ), ושהיא אינה עונה להגדרת תשושת נפש. דחיית התביעה נסמכה על ממצאי המומחית מטעם המבקשת אשר העריכה כי המשיבה שולטת בסוגרים, ואינה משתפת פעולה בבדיקה כך שלא ניתן לאמוד את מצב הקוגניטיבי.

2.המצהירה מטעם המבקשת (שאין לה ידיעה אישית על מצבה של המשיבה) והמומחית שבדקה את המשיבה לא נחקרו, ובשלב זה האמור בחוות הדעת לא נסתר. המשיבה לא תמכה את כתב התביעה בחוות דעת מטעמה, ואף אם אניח, אף זאת לצורך הדיון, שהייתה רשאית להסתמך על חוות הדעת של המבקשת בלא להגיש חוות דעת רפואית משלה (השוו לרע"א 7359/11 שחר נ' איתנית מוצרי בניה (18.4.2012)), הרי שמסקנות חוות הדעת הן שהמשיבה אינה עומדת בתנאים שנקבעו בפוליסה לזכאות לתגמולי סיעוד.

3.נתתי דעתי לתיעוד הרפואי בעניינה של המשיבה, לרבות שיעור הנכות שאושר במל"ל, סיכום הביקור אצל ד"ר פלדשטיין והדיווח שנמסר למומחית מטעם המבקשת. ברם בהינתן התרשמות המומחית לאי שיתוף פעולה, ואף שהדבר עולה מבין השורות בלבד (כך לפחות מבין בית המשפט), המחלוקת בתיק נוגעת בין היתר לשאלה אם הדיווח שנמסר לגורמי הרפואה השונים בדבר שימוש במוצרי ספיגה משקף את המציאות. בהיעדר בירור ראייתי בנושא, לבטח בשלב זה, אין בידי לקבוע שמסקנת המומחית מטעם המבקשת נטולת אחיזה על פניה, ושדי בחומר שהוגש כדי לסתום את הגולל על מסקנותיה המבוססות על התרשמות בלתי אמצעית מהמשיבה. זאת כשהתעלמתי מהחומר שהוצג לעיוני במעמד צד אחד בדיון. אין המקרה דנן דומה לפסק הדין שניתן בת"א 14387-08-13 (שלום הר') שטינמרץ נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (20.5.2015) אשר ניתן לגוף העניין ולאחר שמיעת ראיות.

4.בהינתן מחלוקת עובדתית בשאלה אם המשיבה ענתה להגדרת תשושת נפש ואם לא שלטה בסוגרים בתקופה הרלוונטית, יש מקום ליתן רשות להתגונן. תוצאה זו זהה למחיקת כותרת ומייתרת את הצורך להכריע בשאלה אם התביעה מתאימה להידון בסדר דין מקוצר.

5.ניתנות הוראות כדלקמן: התצהיר ישמש כתב הגנה. בעלי הדין יתאימו את כתבי הטענות לסדר דין מהיר מבחינת תצהירי אימות וגילוי מסמכים במועדים הקבועים בתקנה 214ב1 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984. תוך 14 יום יודיעו הצדדים אם מקובל עליהם שימונה כבר עתה מומחה מטעם בית המשפט להערכת זכאותה של המשיבה לתגמולים במועד הגשת התביעה לנתבעת, ולהבדיל היום. לנוכח פרק הזמן שחלף עד כה, אפשר שכיום המשיבה עונה לקריטריונים וקמה זכאות. מינוי מומחה מטעם בית המשפט עשוי לקדם את התיק ולהוביל לקבלת תגמולים בהקדם, בלא שאני מביע עמדה. אם הצדדים מסכימים למינוי מומחה, ינסו לגבש הסכמה על זהותו. אם אינם מסכימים למינוי מומחה, ינמקו מדוע, שכן בית המשפט עשוי למנותו חרף התנגדותם. במצב כזה תוגש רשימת מומחים שהנתבעת עובדת עמם ויש מניעה למנותם. כמו כן יתאמו הצדדים מועדים מוסכמים לישיבה מקדמית למועד שיביא בחשבון פרק זמן סביר למינוי מומחה והשלמת חוות דעת לפני הישיבה, כשפרקי הזמן שייקצבו לצורך השלמת הבדיקה יהיו מינימליים. מרץ, אפריל 2017 נראה סביר.

6.המשיבה תישא בהוצאות הבקשה בסך של 1,000 ש"ח ללא קשר לתוצאות.

7.לנוכח אופי המחלוקת, המזכירות תחסה את שם המשיבה בפרטי התיק כך שההחלטות יתפרסמו בלא ציון שמה, אשר דומה שאסור בפרסום מכוח סעיף 70(ג1) לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], התשמ"ד-1984. למען הסר ספק ניתן צו איסור פרסום על שמה מטעמי פגיעה חמורה בפרטיות.

המזכירות תמציא ההחלטה לצדדים.