תא"ק 21580-07-17 גולן נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

לפניי בקשה למחיקת הכותרת.

המשיבה הגישה כנגד המבקשת תובענה כספית, חוזית, על-פי חוזה ביטוח, בסדר דין מקוצר.

1. המבקשת הינה חברה לביטוח אשר ביטחה את המשיבה בפוליסת ביטוח סיעוד. בעקבות מצב רפואי של המשיבה, פנתה האחרונה למבקשת, בבקשה להפעלת הפוליסה לתשלום גמלת הסיעוד. בעקבות מצבה של המשיבה, הכירה בה המבקשת כמצויה במצב סיעודי, ובחודש פברואר 2015 החלה לשלם את גמלת הסיעוד עד יום 31.5.17, אך לאחר מכן הופסקו התשלומים ובעקבות כך הוגשה תובענה זו.

2. תמצית טענות המבקשת, כי תביעה זו איננה אמורה להתברר בסדר דין מקוצר אלא בסדר דין רגיל, שכן המדובר במצב רפואי של המשיבה השנוי במחלוקת. זאת מאחר ומדובר בעניין שיש לבררו באמצעות חוות דעת רפואית אשר נתונה להערכה, וכי המדובר בנזקי גוף אשר כביכול מזכות את המשיבה בתגמולי בטוח, על כן תביעה זו אינה מתאימה לסדר הדין הזה. באשר לחוו"ד, לטענת המבקשת לא בכדי שמרה המשיבה את זכותה למתן חוו"ד מטעמה, זאת משום שגם למשיבה ידוע כי קיימת מחלוקת רפואית בתובענה זו. בנוסף, טענה המבקשת כי המשיבה דרשה לחייב את המבקשת בריבית מיוחדת בשיעור מקסימאלי בהתאם לס' 28 לחוק חוזה הביטוח ודי בכך על מנת להורות כי תביעה זו איננה מתאימה לדין זה. באשר לתנאי סדר הדין המקוצר, לטענת המבקשת המשיבה איננה עומדת בתנאים אלו. זאת מאחר, ואין למשיבה כל ראיה בכתב בדבר חוב אשר כביכול חבה המבקשת למשיבה. על המבקשת היה לצרף דרישת כתב בנוגע לקיומו של חוב של המבקשת כלפי המשיבה, ואין די בקיומו של חוזה הביטוח כדי לענות על דרישת ראיית הכתב. לטענת המבקשת מאחר וקיומו של מקרה הביטוח לא הוכח במקרה זה, הרי שלא התקיימה דרישת הכתב כנדרש. עוד טענה המבקשת כי עניין זה איננו רך במחלוקות רפואיות, אלא כי גם ביחס לפרשנות תנאי פוליסת הביטוח, על כן מחלוקות אלו ראויות להתברר בסדר דין רגיל.

3. תמצית טענות המשיבה, כי אין צורך בחוו"ד רפואית על מנת להעריך את צרכיו הסיעודיים של מבוטח, וגם אם היה צורך בכך, הרי שצורך זה אינו פוגם בהתאמתה של התביעה להידון בסדר דין מקוצר. המשיבה טענה בנוסף כי טענת המבקשת לכך שלא צורפה חוו"ד איננה נכונה, שכן צורפו הערכות תלות רבות של חברת הביטוח המוכיחות כי המשיבה נמצאת במצב סיעודי בהתאם להגדרה בפוליסה. עוד טענה המשיבה, כי על פי חוזה הביטוח, אין צורך בחוו"ד כדי להוכיח קשר סיבתי בין אירוע כלשהו לבין המצב הסיעודי על מנת לזכות בתגמולים. לכן, לא היה עליה לצרף לכתב התביעה חוו"ד רפואית מטעמה. לטענת המשיבה, במידה ותביעות ביטוח מסוג זה לא יידונו בסדר דין זה, זוהי סגירת דלתות בפני נכים סיעודיים לממש את חוזה הביטוח באמצעות הליכי סדר דין מקוצר, וכי זה מנוגד למדיניות המשפטית של בית משפט העליון, כי מטרת ההליך הינה לייעל את ההליכים לטובת האינטרס הציבורי. חסימת דלתות אלה תאפשר לתאגידי הביטוח לדחות תביעות ככה סתם ולהתיש את הנכים והחולים הסיעודיים, כך שיוותרו על זכויותיהם.

4. טענתה העקרונית של המשיבה, שלפיה מהותו של ההליך, קרי, קבלת תגמולי ביטוח סיעוד, מחייבת בירור מהיר ויעיל, מקובלת עליי. עם זאת, הצדדים חלוקים במצבה הרפואי של המשיבה, קרי, האם מצבה הסיעודי עולה כדי "מקרה ביטוח", וברי כי לצורך בירורה, יש צורך בהסתייעות חוות דעת מומחה. לפיכך, אינני סבורה כי סדר דין מקוצר הוא סדר הדין המתאים לליבון המחלוקת וכך גם מורה ההלכה הפסוקה, ר' ע"א 682/83 בן אריה נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד לז(3) 589, 604. ברי כי במצב דברים זה לא ניתן להצביע על "סכום קצוב" שאותו יש לשלם בהתאם לפוליסה וברי שכדי לקבל את תגמולי הפוליסה יש להוכיח תחילה עמידה בתנאים הקבועים בה באופן המצריך בירור מעמיק, המאיין אפשרות לדיון בסדר דין מקוצר. בנוסף, התרשמתי כי דווקא העובדה שהמבקשת שילמה לידי המשיבה תגמולי ביטוח ואלה הופסקו, מחייבת בירור הטענות באופן יסודי. בנוסף, גם שאלת הריבית המיוחדת שאותה ביקשה המשיבה לפסוק, איננה נחשבת לסכום קצוב מאחר שהיא נמצאת בשיקול דעת בית המשפט, וממילא אם רכיב אחד מהתביעה אינו מתאים להידון בסדר דין מקוצר, אזי תועבר התביעה כולה להידון בסדר הדין המתאים.