תא"ק 12732-02-14 ארז נ' חברה לביטוח בע"מ

המשיבה הגישה תביעה כספית , על סך של 143,190 ₪, בסדר דין מקוצר, לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח סיעוד.

המבקשת הגישה בקשה לסילוק התביעה על הסף ובקשה למחיקת כותרת התביעה.

לאחר שעיינתי בבקשה ובתגובה, הגעתי לכלל מסקנה כי יש לדחות הבקשה לסילוק על הסף ולקבל הבקשה למחיקת כותרת התביעה.

להלן טעמיי.

הלכה היא כי סעד של סילוק תביעה על הסף הינו סעד קיצוני שבית המשפט לא ייעתר לו אלא במקרים קיצוניים, שכן יש להעדיף בירור המחלוקת לגופה. אין ביהמ"ש בוחן מהם סיכויי התובע להצליח בתביעתו, ואפילו סיכויי התביעה קלושים, לא יחסום בית המשפט בפני התובע את הדרך לבירור תביעתו אם קיימת אפשרות כלשהי, גם אם בדרך של תיקון כתב התביעה, שהתובע יצליח בתביעתו.

לגוף העניין, ומבלי להידרש לשאלה האם לתביעה מסוג זה נדרש לצרף חוות דעת רפואית, הרי שממילא אין ממש בטענת המבקשת כי לא צורפה חוות דעת רפואית לכתב התביעה.

לא מצאתי ממש גם ביתר הטענות שהועלו בבקשה לסילוק על הסף, תשלום אגרה בחסר וסעד תיאורטי, ואני מפנה לתגובת המשיבה לעניין זה והאסמכתאות שם.

מאידך, לאחר שעיינתי בטענות הצדדים, הגעתי לכלל מסקנה כי יש מקום לקבל הבקשה למחיקת כותרת התביעה.

התביעה הינה תביעה לתגמולי ביטוח על פי פוליסה כאשר אין מחלוקת ביחס לעצם ההתקשרות ולסכום הקצוב, קרי הסכום הנקוב בפוליסה.

אלא שאיני סבורה כי הקביעה ביחס למצבה הרפואי של המשיבה, קרי כי המשיבה מצויה במצב סיעודי מזכה כהגדרתו בפוליסה, הן מאחר ומצבה עונה על הגדרת "תשושת נפש" והן באי יכולתה לבצע בעצמה חלק מהותי של פעולות ADL, הנסמכת על חוות דעת מומחים רפואיים מטעם המשיבה, יש לבררה במסגרת הליך סדר הדין המקוצר.

יתרה מכך, העתירה בכתב התביעה הינה לקבוע כיי המשיבה עונה על הגדרת "מצב מזכה", כהגדרתו בפוליסה, וזאת מיום 1.1.12. עיון בכתב התביעה מעלה כי חוות הדעת עליהם סומכת המשיבה את תביעתה ניתנו בשנת 2013. גם חוות דעת המומחה מטעם המבקשת, חברת הביטוח, ניתנה בשנת 2013.

לכאורה, הטענה כי יש להחיל את הקביעה מיום 1.1.12 נטענה בכתב התביעה על סמך תלונות בני המשפחה של המשיבה ביחס למצבה טרם בדיקת המומחים הרפואיים ואולם, לא מצאתי כי צורפו מסמכים רפואיים או כי ישנה התייחסות כלשהי בחוות הדעת למצבה של המשיבה בשנת 2012.

מעבר לכך כי ספק אם התביעה לחיוב בתגמולי הביטוח החל מיום 1.1.12 נסמכת על ראיה בכתב, הרי שדרוש בירור עובדתי לגופה של הטענה, בירור אשר ממילא לא יוכל להיעשות במסגרת הדיון בבקשת הרשות להתגונן גם אם תיחקר נציגת המבקשת והמומחה הרפואי מטעם המבקשת.