תא"מ 41841-02-14 פישמן נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

(בבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה)

1. עניינו של תיק זה תביעה לקבלת תגמולי ביטוח על יסוד פוליסת ביטוח חיים שנערכה לתובע אצל הנתבעת (להלן: "הפוליסה") והכוללת כיסוי למצב של אובדן כושר עבודה.

לטענת התובע, בתמצית, הוא לוקה בשורת מחלות (סוכרת, יתר שומנים בדם וכולסטרול), כמו גם מבלטי דיסק בצוואר, היצרות של תעלת עמוד השדרה ועבר אף שני ניתוחים בגבו. על פי חוות דעת מומחה ברפואה תעסוקתית (ד"ר גושן) אותה צירף התובע לתביעתו, הוא איבד את כושרו לעבוד כנהג מונית ונבצר ממנו לעסוק בעיסוקו זה או בכל עיסוק סביר אחר בהתאם לניסיונו וכישוריו.

2. עוד בטרם הגיש התובע תביעתו לבית המשפט, הוא פנה לנתבעת בדרישה לקבל תגמולי ביטוח. אלו אכן שולמו לו במלואם עד לחודש ספטמבר 2013 (כולל). אלא, שבתאריך 29.9.13 שלחה הנתבעת לתובע מכתב בו הודיעה לו כי היא דוחה את תביעתו בנימוק:

"על פי בדיקה רפואית שנערכה על ידי מומחה לתעסוקה מטעמנו... עולה כי מרשך אינו נמצא באובדן כושר עבודה מלא (75% ומעלה) כהגדרתו בפוליסה, והנך מסוגל לעבוד בכל עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו ולהכשרתו, סדרן חב' מוניות/משאיות, מוקדן בחברה לשירותי דרך בהיקף 50% זמנית ל – 6 חודשים".

עם זאת הוסיפה הנתבעת כי לצורך חזרתו של התובע למעגל העבודה, היא מאשרת תשלום תגמולי ביטוח חלקיים בשיעור של 50% לפרק זמן של חצי שנה (1.10.13– 31.3.14) (ראו "הודעת דחייה – אובדן כושר עבודה" מיום 29.9.13, נספח לבקשה להלן: "מכתב הדחיה")).

3. לאחר הגשת התביעה לבית המשפט, הגישה הנתבעת כתב הגנה והעלתה טענות שונות כנגד התביעה.

4. לטענת התובע חלק מהטענות שבכתב ההגנה לא בא זכרן במכתב הדחייה ולפיכך יש למחוק אותן. שכן, העלאת טענות החורגות ממכתב הדחייה מהווה סטייה בולטת וברורה מהנחיות המפקח על הביטוח לפיהן על הנתבעת להעלות את כל טענותיה בהזדמנות הראשונה, ואין היא רשאית לשמור חלקן להזדמנות מאוחרת.

5. הנתבעת טוענת בתגובתה לבקשה כי הנטל להוכיח את קיומו של מקרה הביטוח מוטל על התובע, ללא קשר לקיומה או להעדרה של הודעת דחייה מנומקת. זאת ועוד, להנחיות המפקח על הביטוח קיימים סייגים שנקבעו הן על ידו הן על ידי הפסיקה, ולפיכך היא זכאית להעלות את כל טענותיה המפורטות בכתב ההגנה מטעמה.

לאחר שעיינתי בתיק בית המשפט, בבקשת התובע, בתגובת הנתבעת ובתשובת התובע עליה, דין הבקשה להתקבל, אם כי בחלקה.