תא"מ 23220-01-11 אהרוני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

1. התובע זכה בתביעה לתגמולי ביטוח לפי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה. בעקבות ערעור בבית-המשפט המחוז שבו הצדדים והגישו ראיות וטיעון בנוגע לסכום שיש לשלם לו ולבקשת בית-המשפט הוסיפו וטענו באשר לדרך החישוב של סכום זה.

טענות הצדדים

2. התובע זכאי לתגמולי ביטוח בשיעור 75% מהשתכרות חודשית ממוצעת. הצדדים חלוקים בנוגע לזהות התקופה שלגביה יש לחשב ממוצע זה. לדעת התובע יש לחשב את הממוצע בשנה שקדמה לאירוע הביטוחי. ממכתב הנתבעת שמנין הימים להתיישנות יחל מיום 17.5.04, לומד התובע שזהו מועד קרות מקרה הביטוח. התובע טוען שחודשיים קודם לתאריך הקובע, הוא כבר לא עבד ולכן אין להחשיב אותם לצורך חישוב שכרו הממוצע. מכאן שאת שכרו הממוצע יש לחשב במהלך 12 החודשים הקודמים שבהם עבד. לשיטתו הוא זכאי לקבל 15,434₪ לכל חודש שעבורו הוגשה התביעה ובסך הכל הוא זכאי לקבל 30,868.22₪.

3. הנתבעת לא מכחישה כי תקרת השכר המבוטח היא 16,000₪ והפיצוי החודשי המרבי לפי הפוליסה הוא 12,000₪. לצד זה היא טוענת ששכרו בפועל ביום הקובע היה נמוך משמעותית משכר זה ואת התגמולים יש לשלם לפי השכר הממוצע בפועל. הנתבעת טוענת שהתובע עצמו מודה שמחלתו פרצה ביום 3.3.05 ושכרו החודשי הממוצע בתקופה זו היה 861₪. לחלופין היא טוענת שגם אם תתקבל טענת התובע ולפיה המועד הקובע חל ביום 17.5.04 הרי ששכרו הממוצע של התובע היה לכל היותר 7,799₪ ותגמולי הביטוח, 75% מזה, דהיינו 5,849₪. בחישוביה, מתבססת הנתבעת על העובדה שהתובע לא עבד בחודשים שלפני המועד הקובע ומכאן ששכרו בחודשים אלה, אשר אותו יש להביא במנין השכר הממוצע, בעצם עומד על אפס. בכל מקרה, אף אם לא יובאו בחשבון ממוצע השכר ייחשב החודשים שבהם התובע לא עבד, יש להביא בחשבון את השכר הממוצע ב- 12 החודשים לפני הפסקת העבודה ואז, שכרו החודשי הממוצע של התובע היה 12,277₪ ו- 75% משכרו הם 9,208₪. הסכום ששילמה הנתבעת בעבר, היה מוגזם ויסודו בטעות.

הכרעה

4. התובע בוטח בידי הנתבעת מפני אובדן כושר עבודה. הפוליסה הרלוונטית נערכה בשנת 2000 ועד לשנת 2005 התובע שילם פרמיה שחושבה לפי שכרו המדווח 16,000₪. מקצועו המבוטח היה מנהל בית מלון. התובע אושפז לראשונה בשנת 2000 לאחר הקאה דמית שמקורה בדליות בקיבתו. בהמשך התברר שהוא סובל גם משחמת הכבד. במהלך 5 השנים הבאות, התובע המשיך לסבול מתופעות דומות ואף עבר ניתוחים לקשירת דליות נוספות עד שבשנת 2005 התגלה גידול סרטני חדש בכבד. התובע טס לקולומביה ועבר שם ניתוח השתלת כבד, אך מעולם לא שב לאיתנו. ביום 9.4.2006 הנתבעת הכירה בתובע כמי שאיבד את כושר עבודתו ופטרה אותו מתשלום פרמיה. היא גם החלה לשלם לו תגמולי ביטוח חודשיים בהתאם לבסיס שכרו המדווח. סכום זה עודכן ובאוקטובר 2010 קיבל התובע 15,434₪. לאחר תשלום זה, הנתבעת הפסיקה לשלם לתובע תגמולי הביטוח בטענה שהוא עובד בפועל. התובע הגיש תביעתו לתגמולי ביטוח, טענות הנתבעת נדחו ובפסק-הדין מיום 8.12.13 נקבע שהוא זכאי לתגמולי ביטוח. בעקבות ערעור שבו הצדדים וטענו על מנת שיקבעו הסכום שעל הנתבעת לשלם לתובע. המחלוקת הראשונה בין הצדדים נוגעת למסגרת הזמנים שבתוכה יש לחשב את ה"שכר הממוצע" שממנו יגזרו תגמולי הביטוח.

5. התובע ביקש להסתמך על חוזר המפקחת על הביטוח שפורסם ביום 20.4.2015. הוראות המעבר קובעות כי תחילת תוקפו של חוזר זה מיום 1.6.2016 וכי הוראותיו יחולו רק על פוליסות שנערכו או שחודשו מיום זה ואילך. מכאן שלא זה המקור המשפטי הנכון לפרש לפיו את הפוליסה הוותיקה שמכוחה הוגשה התביעה. זו מתפרשת מתוך עצמה. סעיף 14א לתנאי הנספח לפוליסה קובע כך:

"סך הפיצוי החודשי שיקבל המבוטח מהחברה ומכל חברת ביטוח אחרת עבור אותה תקופה לא יעלה ביחד על 75% משכרו הממוצע או השתכרותו הממוצעת (להלן: המשכורות) של המבוטח ב- 12 החדשים שקדמו לקרות המחלה או התאונה שגרמו לאבדן הכושר לעבודה. לענין חישוב ממוצע המשכורת, יתווספו לכל אחת משתים-עשרה המשכורות הפרשי הצמדה מהמדד הידוע ביום תשלום המשכורת ועד למדד הידוע ביום קרות מקרה הביטוח. הסכום שיתקבל יחולק ב- 12 ו- 75% ממנו יהוו את הפיצוי החודשי"

6. האירוע המזכה בפיצוי הוא אובדן כושר העבודה כתוצאה ממחלה או מתאונה. סעיף 14א לתנאי הנספח לא קבע שהשכר הקובע יהיה ממוצע 12 החודשים האחרונים לפני אובדן כושר העבודה. הפוליסה עוסקת בהשתכרות הממוצעת לפני "קרות המחלה או התאונה שגרמו לאובדן כושר העבודה". משמע, סעיף 14א מורה שיש לערוך את ממוצע ההשתכרות של המבוטח בשנה האחרונה לפני שחלה במחלה שגרמה לאובדן כושר עבודתו – שכרו הממוצע כשהיה עדיין בריא. הוראה זו ממלאה את תכליתו של ביטוח נגד אובדן כושר עבודה, לתת למבוטח תחליף לכושר העבודה שהיה לו כשהיה בריא. (דומה שמבטחת הטוענת שיש לחשב ממוצע שכרו של מבוטח לפי הכנסותיו בתקופה ששכרו כבר נפגע עקב מחלתו, כורתת את הענף שעליו היא עצמה יושבת וחותרת תחת ההיגיון הכלכלי שמניע אנשים לבטח את כושר עבודתם.)