תא"מ 18474-02-16 כרמי נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

לפני בקשה למחיקת התביעה בשל העדר עילה.

המשיב (להלן: "התובע") הגיש כנגד המבקשת (להלן: "הנתבעת") תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובן כושר עבודה, וזאת בגין אירוע מיום 3.8.15. בכתב התביעה נען כי לתובע נגרם אובדן כושר עבודה מוחלט עד לשנת 2012, וכי בהתאם לפוליסת הביטוח הוא זכאי לתשלום תגמולי ביטוח בסכום של 6,197 ₪ לחודש.

הנתבעת טוענת כי התובע לא צירף לכתב התביעה חוות דעת רפואית כי הוא מצוי באובדן כושר עבודה מוחלט עד לשנת 2024, כהגדרתו בפוליסה, כפי שהוא טוען, וזאת כאשר מדובר בעניין שברפואה. משלא צורפה חוות דעת רפואית, הרי שיש להורות על מחיקת התביעה בהעדר עילה.

בתגובה טוען התובע, כי הואיל והנתבעת לא חלקה על קרות מקרה הביטוח, לא במכתב הדחייה ולא בבקשת הרשות להתגונן, הרי שאין צורך בהגשת חוות דעת רפואית לצורך הוכחת מקרה הביטוח, שהוא אובדן כושר עבודה.

התובע מוסיף וטוען כי טענת הנתבעת מנותקת מהמחלוקת העובדתית שפורטה במכתב הדחייה ובכתב ההגנה, ועל כן אין מקום לדון בה.

בתשובה טוענת הנתבעת, כי בבקשת הרשות להתגונן טענה, בין היתר, כי האירוע אינו עונה על מקרה ביטוח כהגדרתו בפוליסה, וכי ניתנה לה רשות להתגונן גם בטענה זו.

הנתבעת אמנם לא העלתה טענה זו במכתב הדחייה, שכן התביעה נדחתה על הסף בשל העדר כיסוי ביטוחי בתוקף, ועל כן לא היה צורך בבירור התביעה לגופה. לפיכך, הנתבעת אינה מנועה מלהעלות טענה זו כעת.

כן טוענת הנתבעת, כי הנטל להוכיח את קיומו של מקרה הביטוח מוטל לעולם על התובע.

אכן, כפי שטוענת הנתבעת בצדק, אובדן כושר עבודה הוא עניין שברפואה (ראו: תא"ק 9095-09-11 נגב נ' מנורה מבטחים (פורסם בנבו). במקרה זה, טוען התובע כי הוא מצוי באובדן כושר עבודה עד לשנת 2024. מכאן שהיה על התובע לצרף חוות דעת רפואית לתביעתו, בהתאם לתקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984.

התובע טוען כי הואיל ובמכתב הדחייה ובכתב ההגנה לא חלקה הנתבעת על מקרה הביטוח, אלא דחתה את התביעה בטענה כי פוליסות הביטוח לא היו בתוקף, הרי שהיא מנועה כעת להעלות טענה בעניין מקרה הביטוח.

ואולם, אין בטענה זו כדי לפטור את המבקש מצירוף חוות דעת רפואית להוכחת תביעתו. ראשית, הנטל להוכיח את מקרה הביטוח מוטל על התובע. שנית, בבקשת הרשות להתגונן העלתה הנתבעת את הטענה כי הנתבע לא הוכיח את התנאים להתקיימות מקרה הביטוח. אמנם במכתב הדחייה לא העלתה הנתבעת טענה זו, אולם כפי שהבהירה הנתבעת תביעת התובע לתשלום תגמולי ביטוח נדחתה על הסף, ועל כן לא העלתה במכתב הדחייה את הטענה החלופית לעניין אי התקיימות מקרה הביטוח, ויש מקום לאפשר לה לעשות כן (ראו: רע"א 3735/14 מנורה חברה לביטוח נ' קסליו אירועים בע"מ (פורסם בנבו)).