אתחד נ' איי אי ג'י ישראל חברה לבי

עסקינן בתביעה מכוח פוליסה לתאונות אישיות במסגרתה מבקש התובע שהנתבעת תשלם תגמולים עבור 66 ימי אשפוז.

המחלוקת הנטושה בין הצדדים הנה בשאלה אם האירוע מכוסה בפוליסה.

כתב התביעה:

כתב התביעה של התובע היה כתב תביעה תמציתי במסגרתו ביקש לקבל תגמולים עבור 66 ימי אשפוז עקב תאונה וטען כי הסכם הפשרה שהוצע על ידי הנתבעת אינו מקובל עליו וכי הוא מבוטח מאז שנת 2009.

התובע לא פירט בכתב תביעתו את נסיבות התאונה הנטענת או מועד קרות התאונה ונקב בתאריך האשפוז הראשון בלבד יום 5/4/16.

כתב ההגנה:

הנתבעת טענה כי הפוליסה שברשות התובע מכסה מקרה ביטוח תאונתי. התובע פנה לראשונה למוקד הנתבעת ביום 19/5/16 וכשנשאל על סיבת האשפוז השיב כי הרגל התנפחה והיו לו כאבים. וגם לאחר שהנציגה הסבירה לתובע כי האשפוז המכוסה הנו אך ורק מתאונה לדוגמא נפילה, לא העלה התובע אפשרות כי הנזק נגרם מתאונה אלא הלין על כך ש "עושים ממנו צחוק" וכי הוא "סתם" משלם לחברת הביטוח.

עוד טענה הנתבעת כי התובע העביר את מסמכי האשפוז 10358266 אשר מתועד בהם כי "התקבל עקב כאבים בירך שמאל 5 ימים לפני קבלתו, אשר החמירו מאוד הבוקר , ניתן אופטלגין וקנביס רפואי- ללא שיפור. ללא סיפר חבלה".

הנתבעת העבירה לתובע שאלון רפואי, התובע השיב לשאלון אשר התקבל במשרדי הנתבעת ביום 9/6/16 ורק שם העלה את נושא הנפילה.

לאחר שהנתבעת בחנה את המסמכים העבירה לתובע מכתב דחיה ביום 9/6/16.

עוד טענה הנתבעת כי התובע הוזמן לניתוח מתוכנן מראש בתאריך 19/6/16 לצורך השתלת עור בירך שמאל ושם שינה את הגרסה אשר נמסרה לרופאים.